의료계 '급여화로 의료비 총액 통제·지불방식 개편'우려..복지부 '현행 급여기준서 제한, 개선해 자율성 부여"
18일 더민주당 김상희 의원 주최 '문재인 케어 실현을 위한 과제 점검' 토론회

▲조현호 의협 의무이사

비급여의 급여화로 전환함에 있어 "적정수가 보상이 '보장성 강화'와 뗄라야 뗄수 없다"는 정부 관계자의 오해 불식 발언에도 불구하고 의료계는 이에 반발해 건보 보장성 강화 정책을 놓고 양 측간 첨예한 공방이 지속될 전망이다.

18일 국회의원회관에서 더민주당 김상희 의원 주최로 열린 '문재인 케어 실현을 위한 과제 점검' 토론회에서 병원·의료계는 최소 보장성 강화 재정이 최소 100조~125조 소요될 것으로 내다봤지만 정부는 30.6조로 충분하다며 대립각을 세웠다.

또 급여화를 통해 의료비 총액을 통제하고 지불방식을 개편할 것이라고 우려 한 반면 정부는 현행 급여기준을 제한받았던 부분을 개선해 환자 진료에 있어 일정 수준 의료인의 자율성을 부여하려는 취지라고 반박하며 날을 세웠다.

맨먼저 토론자로 나선 서진수 대병병원협회 보험부위원장은 "보장성 강화 정책은 시의 적절하고 방향성에 대해선 찬성을 한다"고 전제하고 "다만 답답한 것은 정부 정책에 대해 구체적으로 모르는 일반 국민들이 병원계에대해 부정적인 시각을 갖고 있다는데 있다. 의료인이 안고 있는 저수가 문제를 해결되지 않고 다른 부분들에만 접근하는 바람에 부정적인 인식과 우려를 낳고 있다"고 포문을 열었다.

서 부위원장은 "이런 부분이 해결이 안되면 지속가능한 정책이 되겠느냐는 의구심을 가질수 밖에 없다"며 "비급여라는 용어가 과도하게 사용되고 있고 의료공급자 수입 보전을 하고 있다는 점을 일부 인정하지만 비급여라는 자체가 '절대 악'이냐는 그렇지 않다는 점을 애해해 줄 것"을 바라고 "환자들이 비급여 사용 병원을 믿지 못하겠다는 항의를 받고서 '비급여' 단어 자체에 대한 환자들의 알레르기 반응을 절감했다"고 염려했다.

서 부위원장은 "저수가, 의료전달체계, 행위별 수가체계, 특정질환에 대한 특례상병 중 질환군간에도 복골복의 사례, 여러 규제와 평가가 강화되는 바람에 공급자들간 빈익빈 부익부가 심화되고 있다"며 "현 정부에서의 비급여 축소애 대한 재원 조달에 대한 염려가 팽팽하다"고 의료계의 속내를 전했다.

서 부위원장은 "지난 5월 수가 협상 당시 '전년 병의원 의료비 상승률이 굉장해서 수가를 올려 줄수 없다'는 답변을 받았다. 급여 진료비 상승이 지난 정부에서 추진했던 3대 비급여 해소 정책에 따라 비급여가 축소돼 병의원의 급여 진료비가 상승하고 저수가로 인해 병의원 입장에서는 재정 악화 요인이 되고 있다"며 "질 평가 방식이 규제적이고 선별적 보상 기치여서 시설이나 투자를 요구받고 있으며 대형병원일수록 유리해 부익부를 가속화시켜 수가 상승을 가로막는 요인으로 작용하고 있다"고 안타까워했다.

이어 조현호 대한의사협회 의무이사는 "보장성 강화, 재난적 의료방지 정책은 의료계도 100% 찬성한다"고 밝히고 "'암 환자 보장률이 79.9%인데 재난적 의료는 급증하고 있다'는 발제자의 언급에 대해 이는 비급여를 전면 급여화해서 해결될 문제가 아니다. 고가항암제, 방사선 치료 등이 적용 안되고 있기 때문"이라며 "이번 정책이 도입되고 재난적 의료비가 매년 4.5%로 급증하는 상황에서 이렇게 접근해서는 안된다"고 강도높게 비판했다.

조 이사는 "지난 2012년에 전체 의료비가 69.4조였다. 급여가 58조, 비급여가 11.5조였다. 그런데 58조 가운데 정부에서 44조(63.6%)였고 나머지는 환자들이 14조(36.4%) 부담했다. 이 중 본인부담금 20%, 비급여가 16.4%다. 전면 급여하더라도 58조 중에 44조(76%)는 부담하지만 국민들이 14조(24%)를 부담해야 한다"며 "본인부담금이 일반 환자의 경우 30%, 의료급여 계층 등을 합쳐 24%가 되기 때문이다. 때문에 전면 급여화되더라도 최대 보장률이 76%밖에 안된다는 점을 전제로 정책을 내놓아야 한다"고 발끈했다.

또 "지난 2005년부터 13년간 보장성 강화 1,2,3차가 진행됐었다. 첫 재정 투입이 2.6조였고 그다음에 9.9조, 3차는 26조였다. 엄청나게 늘었지만 보장률은 그대로였다. 고가신약, 바이오의약품, 항바이러스제제, 신의료기술 등 비급여 부분이 2.6조에서 26조로 9배 이상 늘었지만 보장률은 그대로"라며 "2005년부터 2015년까지 비급여가 4.2조에서 11.9조로 7.7조 늘었고 급여는 19조에서 48조로 4배(27조) 이상 증가했다"고 말했다.

그래서 "정부가 언급한 30.6조의 경우 기전 2014~2018년의 재정 24조보다 6조 많은 금액인데 이를 갖고 보장률을 63.3%에서 70%로 올릴수 있다는 것이 정확한 재정 추계인지 다시 분석해 봐야 한다"고 주문했다.

▲18일 국회의원회관에서 더민주당 김상희 의원 주최로 열린 '문재인 케어 실현을 위한 과제 점검' 토론회에서 건보 보장성 강화 정책 놓고 의료계는 5년 추계 최소 100조~125조의 재정이 소요된다고 주장한 반면 정부는 30.6조라고 적적한 추계 재정액이라며 맞서며 팽팽한 줄다리기를 하고 있다.

조 이사는 "올 3월 기재부에서 재정이 내년부터 적자로 돌아서고 2023년 20조가 다 소진되고 마이너스가 된다고 했는데 14%이상의 고령사회에 진입하고 2026년에 초고령사회에 들어선다. 8년만에 된다. 독일은 37년, 프랑스 39년, 미국은 21년, 일본은 12년 걸렸다"며 "우리나라는 8년만에 맞이한다. 비급여 보장성 강화가 문제가아니고 초고령화 사회가 40년 이상 지속돼 재정을 위해 건보료를 3.2% 올려서는 감당할 수준이 되지 못한다"고 향후 처할 미래를 염려했다.

특히 "의료급여자 150만명이 6조를 사용하고 있는데다 내년 하반기부터 보험료부과체계가 새로 적용됨에 따라 재정수입이 줄어든다. 기존 5년간 급여 지급액이 35조~48조로 연간 7% 올랐다. 이게 평균 3.3조다. 이는 수가인상분과 의료이용량이 증가됐기 때문이다. 5년간 60조다. 비급여에서 급여화 30조, 2012년 기본진찰료 20조 등 5년간 최소 100조~125조의 재정이 투입돼야 유지할수 있는 것"이라며 "앞서 29조에서 85조라고 언급했는데 감당이 안되는 통계"라고 꼬집었다.

조 이사는 의료질 저하에 대해 "비급여가 원가의 200%수준에서 유지하고 있다"며 "원가 기반으로 급여한다는 발상은 일단수가는 낮아지고 행위는 높아지면 당연히 의료질 서비스가 저하된다. 의료소비자의 자기결정권과 의료인의 자유와 평등권 보장도 문제가 된다"면서 "의료계는 전면 급여화로 가격 통제를 하고 결국 행위가 늘어나면 이에 대한 통제를 통해 실질적 총액 통제와 지불방식 개편까지 간다는 우려를 표명하고 있다"고 실상을 까발렸다.

조 이사는 "의료전달체계가 가격 장벽으로 유지됐지만 향후 가격차가 없어지만 환자들이 대형병원으로 쏠릴수 밖에 없다. 영세자영업자, 의원급 중소병원은 경영상 어려움을 겪게 될 것이기 때문에 보장성 강화 쪽 정책이 맞는지, 이에 따른 재정 추계가 맞는지, 따져봐야 한다"며 "부담 증가 부분, 의료질 감소 부분에 대해 정확한 설명과 동의를 구해야 한다"고 촉구했다.

앞서 정통령 보건복지부 보험급여과장은 의료계의 반발을 의식한듯 세부추진방안을 소상히 피력하며 해명에 나섰다.

보장률 70%는 적정하느냔 지적에 대해 "실제 공익사항을 충실히 이행시 달성 가능한 현실적인 목표 수준"임을 강조하고 "다만 보장률 80%까지 올리는 것은 상당한 수준의 보험료율 인상이 수반될 것으로 보여 국민의 보험료 부담과 의료전달체계 개편 등 인프라 정비가 고려돼야 한다"며 단계적 추진을 언급했다.

정 과장은 "지난 2015년 건강보험 의료비가 69조 5천억원(비급여 11조5천억원)을 감안할때 1%p 보장률을 올리는데 약 0.8~1조원이 필요한데 현재 63.4%인 보장률을 6~7% 올리려면 약 5~7조원이 소요될 것으로 보여진다"며 "이를 고려한 30조6천억원의 재정 투입으로 달성 가능하지만 상당히 빠듯한 것은 사실"이라고 말했다.

정 과장은 소요 재정의 과소 추정이란 지적애 대해 "통상적인 재정 추계 방식을 사용해 적절하게 추정했다"며 "이전 건강보험 중기보장성 대책 수립 등 통상적인 재정추계에 준해 산출했으며 급여화에 따른 빈도증가도 고려사항이었다"고 말했다.

구체적으로는 예비선별급여 11조498억원, 3대 비급여 7조8484억원, 소득수준별 상한액 3조792억원, 취약계층 부담완화 7조36743억원, 신포괄 등 1조2718억원 등 30조6165억원으로 추계됐다는 것이다.

적정수가 보전은 어떻게 할 것이냐는 지적과 관련 "원가대비 비급여를 150% 높게 가격을 받고 있다고 할때 이를 그대로 보전해 준다면 문제는 이것이 급여권에 진입했을때 다른 급여권의 행위와 상대가치의 불균형을 초래한다"며 "급여 전환시 원가수준에서 적정한 +a 수준에서 원가수준에 근접하게 수가를 형성하되 수입감소는 저평가된 급여의 상대가치 조정을 통해 수가의 균형을 추구해야 한다"고 해명했다.

▲정통령 복지부 보험급여과장

비급여 해소로 의료질 저하 발생 염려에 대해 "적정수가 보상이 우려되는 질 저하는 없을 것으로 보인다. 적정수가의 개념 정립 등에 대한 간헐적인 논의를 진행할 필요가 있다"며 비용효과성이 낮은 비급여보다 비용효과성이 뛰어난 급여 부분이 활성화할 경우 전체적인 의료시스템의 가치와 효율성은 형성될 것으로 기대했다.

현 수가는 원가를 제대로 보전하지 못한다는 지적과 관련 "의료기관의 원가수준 파악을 위한 회계시스템 구축은 미흡하다"며 "인건비 산정 수준 등 각종 효소에 따라 원가도 달라질수 있어 일부에서는 원가보상률 자체에 대한 개념에 논란이 일고 있다"면서 "적정수가 개념에 대한 사회적인 합의가 필요하며 지급여 진료비 수준도 함께 고려해야 한다"고 피력했다.

정 과장은 30조6천억원의 재원조달과 관련 "현재 누적적립금은 21조원 중 11조원이 사용가능하며 정부지원 1%p 증가할때마다 5년간 약3조원의 추가 수입이 발생한다"며 "보험료는 과거 10년간 평균 인상률 3.2%수준으로 적용하면 5년간 보험료를 매년 1% 인상할 경우 약3조원, 2%인상시 약17조원, 3%인상시 약 26조원의 추가 수입이 발생한다"며 "지출은 연간 급여비 지출 효율화시 5년간 약3조6천억원으로 재정 지출을 효율화할 것"이라고 말했다.

아울러 '기존 행위청구건별 심사에서 의무기록기반 기관별 경향심사'로 심사체계 개편하는 것에 대해 "의료계는 진료비 총액을 관리하려는 것 아니냐는 우려가 있는게 사실이다. 이 논의가 나온 것은 비급여 기준을 설정하면서 의학적으로 필요하지만 현행 급여기준 등으로 제한을 받았던 부분들이 있다면 이를 개선하고 환자 진료에 있어 일정 수준 의료인의 자율성을 부여하려는 취지"라며 "특정 증상이나 상태에 대해 검사 처치 등이 의학적으로 인정되는 정정 빈도나 수준을 크게 벗어나지 않는 경우, 협소한 기준으로 무조건 심사 조정하는 지양하고 있다"고 설명했다.

다만 "진료 경향성을 분석해 의학적 적정성에서 현저히 벗어나는 경우에는 정밀 심사를 통해 전수조사를 진행해야 한다"고 주장했다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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