▲지난 18일 국회 도서관 지하 소회의실에서 더민주당 김상희.이학영 의원 공동주최로 열린 '문재인 케어 추진에 따른 실손보험의 역할 진단 토론회'에서 금융감독원 김봉균 보험감리총괄팀장은 "향후 보험요율 산출부터 관리까지 집중적으로 단속할 것"이라고 업계를 강하게 압박하고 있다.

'비급여의 급여화'란 문 캐어의 최대 걸림돌로 급부상된 실손의료보험 70조 영역에 대한 제도권 진입 해법을 둘러싸고 이해 당사자인 관련부처와 손해보험업계간 날선 공방이 이어졌다.

지난 18일 국회 도서관 지하 소회의실에서 더민주당 김상희·이학영 의원 공동주최로 열린 '문재인 케어 추진에 따른 실손보험의 역할 진단 토론회'에서 비급여의 고리를 끊겠다며 단단히 벼르고 있는 보건복지부, 금융감독원, 건강보험공단 등은 '도덕적 해이', '반사익' 등을 지적하며 비급여 영역인 실손보험의 통제를 위해 정부의 개입을 통해 관리를 강화하겠다는 공세적 입장을 취했다.

이에 대해 손해보험협회 측은 "반사익 지적에 중증 초음파가 급여화됐지만 이 때문에 수술용 초음파의 가격이 상승하게 됐다. 이런 풍성효과까지 감안해야 알수 있는 것"이라고 반박하고 "공사연계법 관련 보완용 상품에 복지부가 관여하는 것은 금융위의 존재 이유 가치가 없어지지 않겠느냐"면서 방어에 나섰다.

실손 주무 부처인 금융위 측도 "건보재정 30.6조이 투입될 경우에 대비 실손보험료의 인하 폭 여부를 검토하고 끼여팔기 등을 금지하는 등 지속적인 점검에 나서겠다"며 이에 화답했다.

▶금융감독원 "향후 보험요율 산출부터 관리까지 집중적으로 단속할 것"
맨먼저 토론에 나선 금융감독원 김봉균 보험감리총괄팀장은 "보험업계에서 중요한 이슈는 비급여의 급여화다. 과거 건강보험 보장성에 의한 반사익으로 실손의료보험의 보험료가 낮아져야 함에도 불구 오히려 인상되는 기 현상이 있어 왔다. 이는 비급여가 통제되지 않아 왔기 때문 아니겠느냐"며 "실제 비급여 통제 기능을 잘 발휘할수 있게 하는 게 과제"라고 말했다.

김 과장은 "건강보험에서 본인부담이나 비급여를 갖고 간다면 여전히 실손보험 영역이 존재 이유가 될 것"이라며 "최근에는 실손보험료의 가격이 적절한지 살펴 봐 왔으며 일부 보험회사에서 부적절하게 형성했던 경우가 있어 향후 시정조치를 진행할 것"이라면서 "향후 보험요율 산출부터 관리까지 집중적으로 단속할 것"이라고 압박했다.

▶건보공단 "내년 크로스체킹 통해 실손보험 가입자 재난적 의료비 지급하지 않을 것"
이어 건보공단 건강보험정책연구원 현재룡 부원장은 "실손보험으로 인해 무언가 혜택이 있어야 되는데 오히려 보험료가 지속적으로 오르고 비가입자는 의료접근성이 더욱 떨어지는 양극화 현상이 초래되고 있다"고 질타하고 "새정부 들어 새로운 대책이 논의돼 왔는데 핵심은 비급여의 축소다. 비급여 발생 기전을 보면 기술 효과적인 것 전부를 정부가 급여하기가 어렵다. 급여를 하면 효과가 떨어지고 그러다보면 비급여로 넘아가고 가격이 사라진다"면서 "판매업자와 의료기관이 서로 맞아 떨어져 확대 재생산하게 된다"고 염려했다.

그렇다면 "어떻게 비급여 고리를 끊어야 되느냐, 신규 비급여 고리를 차단하고 의료계의 손실부분은 비급여 수가를 올려주는 것이 아닌 다른 쪽의 수가가 낮은 부분에 보상을 해주면 될 것"이라며 "비급여를 급여화하면서 예비급여를 두다보니 가입자 쪽에서는 취약계층에 혜택이 없다는 불만이 있다. 그래서 당분간 실손보험 등 민간보험에 의해 매워진다면서 종국적으로는 비급여의 급여화를 통해 확대해 나가면 민간보험이 줄어들 것"이라고 예측했다.

▲건보공단 건강보험정책연구원 현재룡 부원장은 "내년부터 크로스체킹 통해 실손보험 가입자 재난적 의료비 지급하지 않을 것"이라고 시사하고 있다.

또 "저소득층을 위해 본인부담상한액을 낮추고 동시에 재난적 의료비를 제고할 것이다. 어느 정도 만족스럽진 않지만 보완대책이 될수 있다"며 "실손보험에서 본인부담은 개선돼야 한다. 실손보험 가입자들에 대한 가입여부 가려내기가 어렵다. 그래서 내년부터 건강보험과 실손보험의 크로스체킹을 통해 재난적 의료비 지급에 있어 실손보험에 가입돼 있으면 지급하지 않는 등 전향적으로 검토할 방침"이라고 압박수위를 높였다.

또한 "민간의료보험 반사익에 대해 투명하게 운영돼 이익이 발생되면 보험금을 사회에 환원되도록 해야 하며 이 부분은 상품별 접근으로 해서 문제가 발생한 만큼 보건당국의 관여가 반드시 필요하다"며 "비급여 심사 위탁과 관련 예비급여를 통해 급여화가 된다면 기준초과비급여 등으로 빨리 적용할 경우 실제 남은 비급여는 조잡한 수준에 그칠 것이다. 그래서 심사 위탁할게 아니라 급여화를 제도화를 시키면 급여 심사 기준이 마련되는 등 비급여의 급여화 절차를 서두르는 것이 바람직하다"고 말했다.

▶복지부 "본인부담 100%카바 실손보험, 도덕적 해이 방지 무력화"
보건복지부 손영래 예비급여과 과장은 "문 케어의 구체적인 실행 계획은 연말까지 발표키로 계획돼 있다"고 전제하고 "실손보험의 보장 범위가 과도하다. 현 건강보험에서 본인부담율과 입원환자의 20% 부담율은 건강보험이 돈이 없어서가 아닌 도적적 해이를 막기 위한 방침"이라면서 "공급을 억제하는 하나의 장치다. 하지만 과거 실손보험의 100% 커버하기 위해서는 본인부담 자체가 없어져 버리는 것이다. 물론 비용은 발생하지 않지만 비급여까지 커버하는 바람에 도덕적 해이 방지 자체가 무력화해 버렸다"고 지적했다.

여기에 "우리나라가 유럽처럼 총액계약제와 다른 지불방식을 추구한다거나 영국처럼 공공보험이 강한 기반에서 본인부담을 제로로 만든다는 것은 투박하게 말하면 '다같이 망하자'는 것"이라며 "도덕적 해이가 생길수밖에 없고 의료공급자 입장에서 환자 비용 발생되지 않은 바람에 보험재정은 재정대로 건강보험에서 나갈수 밖에 없다"고 염려했다.

손 과장은 "보장성 강화에 따른 실손보험의 반사익이 생겼을때 국정자문위에서 국정 과제로 설정 논의한 결과 이를 돌려주는 쪽으로 결정된 사항이기 때문에 이를 추계해서 그만큼 보험료를 인하하든지 다른 방법을 검토할수밖에 없는 상황"이라며 "복지부 입장에선 손해율 보다 반사익이 발생 여부가 더 중요하다. 이 두가지가 가장 핵심적인 아젠다"라고 현안을 설명했다.

손 과장은 "아젠다를 잘 수행하기 위해서 이를 관리할수 있는 법안도 필요하다"며 "현재 상황애서는 누구도 만족스럽지 못한 처지여서 합리적으로 진행해 나갈 것"이라고 말했다.

▶금융위 "실손 보험료 인하 끼여팔기 등을 금지-지속 점검"
금융위원회 손주형 보험서비스과장은 "비급여의 급여화는 타당하고 속도가 빨랐으면 한다. 실손보험은 불가피하다는 점에 인식을 같이하고 있다. 다만 현재 구조로는 더 이상 지탱하기 힘들다"며 "이는 수용성이 떨어진다는데 일정 부분 판단 근거가 된 것"이라고 언급했다.

손 과장은 "상품군 개편에 대해 공·사협의체에서 논의하겠다"며 "작년 복지부와 검토를 했는데 데이터를 보면 69조8천억이었다. 건강보험에 44조를 부담했고 급여 본인부담금이 13,9조원, 비급여가 11.5조 등이다. '제로'인 본인부담금을 제외하는 게 힘들다면 실손에서 본인부담을 조금 부담하는 등 다양한 방안을 강구하겠다"고 언급했다.

▲지난 18일 국회 도서관 지하 소회의실에서 더민주당 김상희.이학영 의원 공동주최로 열린 '문재인 케어 추진에 따른 실손보험의 역할 진단 토론회'

또 "실손의 끼여팔기 등을 금지할 것이며 이를 점검하겠다"며 "보건당국 협업과 관련 정책협의회를 열어 협의해 나갈 것이다. 반사익에 대해 앞으로 30.6조의 재정을 투입하게 되면 보험업계 비급여 통제가 진행돼야 한다"고 인정하고 "실손보험료의 인하 폭 여부를 검토하고 손해율에 대해 위험적용방식 등을 공개할 것이다, 청구 간소화도 진행할 것"이라고 화답했다.

▶손해보험협 "3800개 진입후 예측 불가능"..."보험료 인하 등 반사익 요구는 무리"
이에 대해 손해보험협회 이재구 상무는 "민간보험 신규 가입 이유에 대한 설문조사에서 '건강보험 서비스 보장이 부족하다 판단'(36%), '불의의 질병 사고에 대비 가계의 경제적 부담 경감'(46%)로 나왔고 실손보험은 국민들이 자발적으로 판단 가입한 상품"이라며 "3500만 명이 가입했다는 것은 필요하고 국민이 원하고 그만큼 기여했다고 판단된다"고 실손보험의 당위성을 강조했다.

그리고 "40세 기준 월 1만6천원의 보험료를 내고 있다. 사례로는 40세 만성골수성백혈병 환자가 올 2월에서 6월까지 치료비 4700만원의 실손보험을 수령했다. 실손보험은 아직도 국민들에게 필요한 것이기 때문에 해지 하지않고 갖고 있다"면서 "따라서 문 케어가 잘 돼 실손보험의 효용성이 떨어지면 그때가서는 소비자들이 말하지 않아도 실손보험을 해약할 것"이라고 일부 부정적 시각에 반박했다.

그래서 "본인부담을 언급했는데 소비자들이 원하고 있다. 2022년 문 케어로 인해 실손보험 효용성이 낮아지면 본인부담이든 비급여든 진행하면 되지 않겠느냐, 먼저 나서서 할 필요는 없지 않겠느냐"며 "언론에서 '실손보험 해지해야 되냐'는 보도까지 나왔다. 해지 했다간 소비자들은 큰일난다. 언론이 너무 앞서간다"고 우려를 표명했다.

실손 상품의 문제냐 관리의 문제냐 지적에 대해 "실손보험은 심평원에 위탁해야 한다. 그런데 지켜지지 않았다. 2003년 상품 출시와 2009년 표준화이후 4~5차례 이어진 상품 출시와 최근 30%가 저렴한 착한상품이 시중에 나왔다. 왜 갈아타기를 하지 않느냐, 월 보험료 1만6천원의 30%는 얼마 되지 않기 때문"이라며 "다만 4~5년 정도 이 상황이 지속된다면 엄청난 숫자가 갈아탈 것을 보여진다"면서도 "비급여 수가 관리에 있어 얼마만큼의 노력이 있어 왔느냐, 크게 없었다"고 반격했다.

손해율과 관련 "억울한 게 많다. 신영훈 박사에 따르면 보험사에선 120%가 나오는데 본인은 100%가 나왔다는 것이다. 만일 100원을 받으면 되지만 국민의 시선이 따가워 100%를 다 받지 못하고 80~90원 받다보니 보험사에서 발표하는 손해율과 신 박사의 손해율이 당연히 차가 난다"며 "1년짜리 상품군으로 바꿨다. 신상품이 나오면서 5년동안 보험료 동결을 하다보니 보험사들이 손해를 볼수 밖에 없다. 나름 속상한 면이 있다는 점"에 이해를 구했다.

▲보건복지부 손영래 예비급여과 과장은 "보장성 강화에 따른 실손보험의 반사이익이 생겼을때 국정자문위에서 이를 돌려주는 쪽으로 결정된 사항이기 때문에 이를 추계해서 그만큼 보험료를 인하하든지 다른 방법을 검토할수밖에 없는 상황"이라며 "복지부 입장에선 손해율 보다 반사이익이 발생 여부가 더 중요하다. 가장 핵심적인 아젠다"라고 강력 입장을 피력했다.

반사익에 대해 "어느 병원이 100원의 수익을 얻어서 비급여가 급여화되면 가격이 떨어져 100원을 받아야 유지되는 병원에서 90원의 수익으로 10원의 손해가 발생한 만큼의 고정비 감소에 나서야 한다. 4대중증 초음파가 급여화됐다. 이 때문에 수술용 초음파의 가격이 상승하게 됐다. 이런 풍성효과까지 감안해야 알수 있는 것"이라면서 일부 부정적 시각을 꼬집었다.

만일 "3800개가 급여로 진입하면 향후 실손보험금이 떨어질 것이다. 보험료를 인하해야 한다고 헸는데 사실 예측하기가 굉장히 어렵다. MRI, 초음파는 비급여에서 급여로 전환되면서 어는 정도 예측이 가능하지만 나머지 수가가 어느 정도 정해질지, 예비급여가 90% 갈지 아무도 모르는 상화에서 보험사가 반사이익을 봤으니 얼마만큼의 이익을 냈느니 운운하며 보험료를 인하하라는 것은 어려운 문제다. 의료계와 보험업계가 머리를 맞대고 국민들을 위해 정확하게 계산해서 반영해야 한다"고 주문했다.

즉 정확하게 (보험금)가격이 떨어지면 보험사는 보혐료를 깎을 것이다. 단 계산을 정확하게 하자는 얘기다.

공·사연계법과 관련 "전세계 국가중 의료수가, 비급여를 병원이 알아서 하라는 곳은 우리나라가 유일하다. 독일은 정부기관에서 관여하고 있고 미국은 보험사에서 병원을 지정후 관리하고 있지만 우리나라 처럼 관리가 되지 않고 있는 상황에서 비급여를 하는 곳은 없다"며 "실손보험에서 상품이 잘못 만들어졌다는 문제 지적인데 2006년 의료선진화 방침대로 심평원이 심사를 했다면 이런 문제가 일어나지 않았을 것"이라고 안타까움을 전했다.

이 상무는 "민영상품 대체용은 네덜란드, 독일, 미국처럼 민영사가 건강보험 대신해서 하는 것이고 대체용 상품을 민영보험사들이 판다고 하면 복지부가 관리하는 것이 맞다고 본다"며 "다만 보완용 상품을 파는 것을 복지부가 관여하면 금융위가 존재할 이유가 없지 않겠느냐, 해외도 민영상품은 금융당국이 관리하고 있다. 글로벌 스텐다드를 충분히 감안해서 해야 한다"고 강조했다.

▶민주노총 "실손의 지급보험금 산출 시스템과 모니터링 방안"동의
한편 민주노총 김경자 부위원장은 "실손보험의 경우 가계에 부담을 가중시키고 능력에 따른 차등 보장에 따른 건강불평등이 심화되고 보험 산출의 불균형성과 건강보험 보장성 확대로 민간의료보험의 축소, 지급보험료 감소로 민간보험사의 반사익 등의 부정적인 부분이 있다"며 "정부의 실손의 지급보험금 산출 시스템과 모니터링 방안에 동의한다"고 말했다.

▲손해보험협회 이재구 상무는 "앞으로 3800개 진입후 예측 불가능한 상황이 발생할 것이다. 때문에 보험료 인하 등 반사익 요구는 무리"라며 강하게 반박하고 나섰다.

또 "보건당국의 관리 감독 권한을 가진 것에 찬성하며 비급여 효과적인 관리를 위한 이런 제도들은 한시적이기 때문에 건강보험 하나로 책임져야 '병원비 걱정없는 나라'란 문 케어에 도달할 것"이라며 "비급여 통제 관리가 전제돼야 한다"고 주장헸다.

또한 "혼합진료를 허용하는 우리나라의 경우 비급여를 양산하는 이유이기때문에 혼합진료 금지를 강화하는 쪽으로 갔으면 한다"며 "민간의료의 불필요한 진료를 막을수 있고 비급여 관리 통제가 가능하며 국민들에게 건겅보험에 대한 신뢰성이 높아져 지속가능성이 담보돼 질수 있다"고 강조헸다

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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