의료계 "문 케어,미필적 고의에 의한 대국민 기만"Vs정부'논의의 제스처'

'비급여 전면 급여화'있을 수 없어...치료적 비급여만 최소 100조 투입돼야
의료계 공동 이해관계자 인정하고 제로베이스서 민주 절차 정당성 없어

심평원 "가치 기반 지불제도 가려면 자료 수집 법적 근거 마련돼야"
건보공단 "의료계든 보험자든 관련 자료 공개해 이에 기반한 합리적 의사 결정했으면"
지불제도 1차 의료 '만성질환관리', 입원 중심으로 '신포괄수제'
l6일 복지부.보건연 공동주최 '건강보험 개혁방안 지속가능한 지불제도 개선'토론회

▲이날 맨먼저 토론자로 나선 오주환 서울대 의대교수

l6일 양재동 엘타워에서 복지부와 한국보건의료연구원 공동 주최로 연 '건강보험 개혁방안 지속가능한 지불제도 개선' 토론회에서 의료계가 문 케어의 실행에 앞선 수가와 지불제도 개편에 대해 '개혁방향이 이전 정부와 다르지 않는 탑 다운 방식', '미필적 고의에 의한 대국민 기만'이란 투쟁적인 용어를 써 가며 부정적 의견을 내놔 문 케어 추진에 큰 차질이 빚어질 전망이다.

이에 대해 정부 측은 '수가 개선은 밑빠진 독에 불붓기', '왜곡된 체계 자체가 바뀌어야','비급여 자료 공개와 자료 수집 법적 근거 마련"등을 주장하며 맞불을 놨다.

그러면서 의료계와 국민들과 논의해 나가겠다며 논의의 제스처도 취했다.

이날 맨먼저 토론자로 나선 오주환 서울대 의대교수는 "이 자리가 정부와 의료계의 정책적 판단에 얼마나 기여할까 생각해 봤는데 거의 제로에 가깝거나 마이너스라고 생각한다"고 각을 세우고 "개혁방향이 이전 정부와 다르지 않은 탑 다운 방식으로 상당한 고민을 던지고 있기 때문"이라고 비판의 포문을 열었다.

오 교수는 "국민들에게는 정부가 알아서 잘해 줄 것이란 사탕발림을 하고 있다"며 "공급자(의료계)에게는 정부가 하라는대로 하면 손해 보는 몫에 보상을 해 줄 것처럼 생색을 내고 있다"고 비판의 강도를 높였다.

지불제도 개편 방향에 대해 "국책연구기관이 연구 발표한 것인데 왜 고통을 겪고 가야한다고 하는지 모르겠다. 기대하고 갈수 있는 환경이 충분한 여지가 있다"며 "국민이 변화를 꿈꾸고 기다리는 시간이 있어야 하는데 그 시간이 고통의 시간이라고 정의하니 국민의 한 사람으로써 문 정부가 권위주의 방식으로 진행하는 느낌이 들어 썩 즐겁게 듣지 못했다"고 각을 세웠다.

▲이상일 울산의대 교수

오 교수는 "(의료계가)정책 과정에서 공동의 이해관계자임을 인정하고 제로베이스에서 만들어 가는 민주 절차의 정당성이 한가지도 나와 있지 않다"며 "이런 프랜을 의사들이 어떻게 받아들이겠느냐, 의료소비자들이 퍼포먼스가 어떻게 다른지 판단할수 있을지 염려스럽다"면서 (발표)내용을 인정하고 싶지 않다고도 했다.

또 "국민들 입장이나 공급자 입장에서 어떤 문제가 어떻게 개선되는지 설명이 결여돼 있고 의사협회 등 두 그룹의 참여가 보장되지 않는 입장에서 의미가 없다"며 "적절하지 않은 자리에 온 것 같다"고 부정적인 입장을 견지했다.

오 교수는 "공급자 리스크 정책을 왜 추진하려는 것인지, 공급자가 싫어하는 정책을 억지 추진하려는지 설명이 대단히 부족하다"며 "'보험자 리스크가 줄고 공급자 리스크가 느는 계약'이야말로 공급자는 무슨 리스크를 떠 안아야 하는지 고민해 봐야 하고 동시에 정책 당국자의 노력이 있었으면 한다"고 강조했다.

지불제도, 1차 의료 '만성질환관리', 입원 중심 '신포괄수제' 얘기하는 것"

이어 이상일 울산의대 교수는 "지불제도 논의 자체가 적절하느냐, 현 지불제도를 놔둔채 전환하는 방식과 지불제도를 바꿔 나가면서 비급여를 다루는 두가지 방법이 있다"며 "현재는 지불제도 개편과 함께 비급여를 줄여가는 논의가 거의 없다. 현 정부 의지가 없고 전략도 없는 것 아닌가 한다"고 의구심을 보였다.

이 교수는 "얼마나 정책 실현이 가능하겠느냐, 건강보험 지불제도 개선방향에서 단기, 중기 타임 프랜을 제시했는데 중기까지 갈수 있을지 의심스럽다"며 "지불단위는 포괄해 어떻게 갈 것이냐가 더욱 중요하다. 공급자에게는 상당한 불확실성을 갖고 있다. 실제 체감하고 경험해봐야 하지만 '신포괄수가제'란 맛을 보는데 그치고 있다"면서 "의료기관별 불확실성이 있는지를 체감할수 있을지만이 공급자간 대화의 물꼬가 틔일 것"이라고 말했다.

이 교수는 "의료질 평가 지원금이나 3D전문병원 기준 질의 기준이 일부 포함된다는 가치 기반 지불제도로 명명하는 것은 적절치 않다"며 "커피 맛우유와 커피우유는 다른 것이다. 가치기반 제도를 지불제도 일부에만 일부 도입하면 관계없지만 전면적인 가치기반 지불제도로 가기 위해선 비급여를 포함한 모든 진료 자료를 제출하도록 해야 한다"고 주문했다.

공급자도 비급여에 어느 만큼의 손실이 있는지를 현재 추정할뿐이지 알수 없기 때문에 같이 내놓고 얘기를 할수 있어야 한다는 지적이다.

심사용 자료만 갖고서는 더이상 측정자체가 확대하기 어렵다는 얘기다.

▲이용민 의협 의료정책연구소장

이 교수는 "지불제도 월 정액제 등은 환자 사전 등록이 되지 않고선 갈 방법이 없다. 사전에 전제 조건들에 대해 함께 검토를 해야 한다"고 주문했다.

이용민 의협 의료정책연구소장은 전문가적인 의견을 전제로 "행위별 수가 제도에서 포괄수가, 신포괄수가, 총액계약제를 염두에 둔 자리가 아닌가 한다. 이번 정부가 발표한 보장성 강화는 앞뒤가 한 참 바뀌었다. 홍보 파트에서 확 질러버렸다. 그리고 나서 기획과 실무에서 뒤 치닥거리하다 굉장히 바쁜 행태를 보이고 있다"고 문케어 비준비성을 신랄하게 비판했다.

이 소장은 '가치 기반 지불제도는 한마디로 '만성질환 잘하면 인센티브 제공하는 정책'"이라며 "의료기기보단 사람 기술 가치에 기반을 두고 지불제도를 한다는 뜻이다. 발표를 하면서 과대 포장을 하고 있다, 이는 지난 정부에서 다 해 왔던 것이다. 아주 쇼킹하게 발표를 했다. 즉 '비급여의 전면 급여'는 있을 수 없는 말"이라며 "미용, 성형 제외하고 치료적 비급여만 고려해도 최소 100조가 더 들어간다"고 문케어 재정 추계의 문제점을 비판했다.

이 소장은 "MRI의 경우 종합병원에서 30분 단위로 1명씩 쩍어내는 것이다. 총 40조며 절반이 급여되면 20조 이상 들어간다. 이를 유지해 나가야 하는데 지불제도 개선이 언급되면서 이대로 실현이 된다면 공급자 측이 먼저 무너진다"고 우려하면서도 "다만 이를 걱정하지 않는다. 이는 어차피 사기다. 공무원도 학자들도 안다. 과대포장된 대국민 기만임을 알고 있다. 단지 모른척 할 뿐"이라고 문케어의 허상을 맹비난했다.

제가 오죽했으면 '미필적 고의에 의한 대국민 기만'이라고 했겠느냐, 알고도 모른척 넘어가는 것이다.

이 소장은 "신포괄수가제 원칙이 벗어나면 안된다. 진료비 보상체계의 가장 큰 원칙이 자원 소모량을 잘 파악해야 하고 불필요한 비용지출을 최소화해야 하고 서비스의 질적 수준을 보장해야 하고 기술 발전을 저해해선 안된다는 대원칙하에선 행위별수가제나 포괄수가제, 총액계약제 다 좋다"며 "하지만 정부의 의도는 단지 의료비총액을 규제하려고만 하고 있다는 데 문제의 본질이 있다"고 압박 수위를 끌어올렸다.

이 소장은 "왜 규제만 해야 하느냐, 모자르면 돈을 더 걷도록 해야 되고 투자를 해야 하지 않겠느냐, 정확하게 얼마나 되는지를 이해할수 있게 동의를 구하는게 순서다"며 "의료계의 수가 지불체계는 아주 잘돼 있다. 계약제가 아니기 때문이다. 총액을 미리 정해놓고 할당을 해 주는 제도다. 이것처럼 정부에서 통제하기 쉬운 제도가 어디 있겠느냐"고 강도높게 비판했다.

이 소장은 "정부가 중요한 계획을 새우면서 준비안된채 우선 던져 놓고 상당히 과대포장하고 뒷수습하는 것이 없었으면 한다"고 강력 주문했다.

▶건보공단·심평원 "가치 기반 지불제도로 가려면 자료 수집할수 있는 법적 근거 마련돼야"
이에 대해 정부 측인 건보공단과 심평원은 "의료계든 보험자든 가치 기반 지불제도로 가려면 자료가 공개돼야 하고 이를 수집할수 있는 법적 근거가 시급히 마련돼야 한다"고 강조했다.

지영건 심평원 급여기준실장은 "앞서 지적된 심평원의 자료가 가치가 있느냐는 것에 거의 없다"고 답하고 환자의 치료 전 과정의 기본적인 자료를 받지 못하고 있다. 일부 약 처방, 치료종류 등 일부 자료만 받고 있기 때문이란다.

지 실장은 "미국, 유럽 등은 다 하는데 왜 못하느냐, 미국 DRG는 국가 산하 기관이지만 우리나라는 법적 제도적 마련이 안돼 있다"며 "환자 입장의 가치 기반 지불제도로 가려면 자료를 수집할수 있는 법적 근거 마련이 시급히 돼야 한다"고 주장했다.

그래서 "차선의 가치기반의 얘기가 나오는 것이다. 고가장비 시설보다는 인적 투입에 가치를 두자는 등은 논의 중에 있다. 최근 일부 시범사업인 재활치료 중 욕창 환자로 입원하면 고중증도로 분류돼 수가가 높다. 그래서 치료하지 않고 오랫동안 뇌둬야 병원경영에 도움이 되고 있다. 이런 잘못된 보상체계를 부분적으로 개선하고 있다"고 말헸다.

요양병원 수가는 의료와 간병이 필요한 환자가 있고 의료만 필요한 환자가 있고 복지만 필요한 환자가 있는네 복지와 간병, 볼봄 등 4가지 카테고리 중 간병도 필요없는데 복지가 필요한 경우에도 요양병원에 온다. 본인부담상한제 때문이다. 요양원에 가면 월 20~30만원 지불하는데 이곳에 오면 소득에 따라 1년에 100만원만 내면 다 해결되기 때문이란다.

▲지영건 심평원 급여기준실장

지 실장은 "의료와 간병이 필요한 환자는 요양병원에 가지 못하고 요양원에 간다. 간병비가 비급여다. 건강보험 40만원, 본인부담이 60만원을 내야 하는데 돈 없는 저소득층은 울며 겨자먹기식으로 의료가 필요함에도 요양원에 가고 있다"며 "서로 맞바뀐 상황이다. 보험제도와 관리 주체가 다르다보니 서로 따로 놀고 있는 이 상황을 복지부나 정부가 적극 나서야 한다"고 목청을 높였다.

요양병원의 수가제도 제도 개선은 단지 '밑빠진 독에 물붓기'에 불과해 전혀 개선이 이뤄지지 않고 있다는 지적이다.

지 실장은 "간호간병통합서비스 수가인데 체계의 패러다임을 고려해 보면 잘하는 곳에 수가를 더 준다는 것이다. 다만 국민이 바라는 기본적인 서비스는 수가에 있는개 아닌 그쪽 인프라를 갖출수 있게 지원금을 지불해 줘야 하는데도 수가 만능주의다. 그런 정책 제안을 하는 분들이 대학교수"라면서 "정책적으로는 수가로 해결해야 할 부분이 있고 인프라를 지원해서 해결할 부분이 있다. 건강보험에서 인프라를 지원해 줄수 있는 법적 근거가 필요하다"고 제안했다.

이어 현재룡 건강보험공단 건강보험정책연구원 부원장은 "수가 자체가 의료기기나 재료 쪽에 보상이 치우치다보니 결국 이를 활용하는 중심으로 성장한 행위별 수가제다. 65세 이상 진료비가 22조애 가깝다. 전체 의료비의 38% 수준이다. 이런 상황에서 의료공급체계가 대응을 하고 있느냐, 전혀 아니다"며 "의료현장을 보면 큰 병원 중심으로 전체 진료비의 25%를 차지하다 2014년 31%로 늘어났다. 의원급은 33%에서 오히려 20%도 채 안되고 있다"면서 "이런 양상이 향후 10년이 진행한다고 하는 점을 고려해 봐야 한다"고 우려를 나타냈다.

빅5가 진료비 35%를 차지하고 있으며 종합병원 상위 10%가 전체 진료비 35%를 차지하고 있다. 의원급은 전체 10%가 33%의 진료비를 갖고 가는 시스템이다.

현 부원장은 "이는 큰 병원 극소수만 호황을 누리고 있고 나머지는 굉장히 어렵다는 점을 방증한다. 의료현장에서는 죽겠다는 하소연이 나오게 돼 있다"며 "그렇다면 이런 문제가 수가를 안상해서 해결할 문제이냐, 그렇지 않다"면서 "왜곡된 체계 자체를 근본적으로 바꿔야 할 상황에 놓여 있다"고 주장했다.

그래서 "지불체계 개편도 이런 심화되는 상황을 합리적으로 바꿔 나가자는 차원에서 논의되고 있다. 지불제도개편에 있어 공급자나 소비자, 의료내부 목소리가 다양할수밖에 없다"며 "합의가 어려운 것이 사실이다. 확실한 것은 의료공급자나 소비자 모두 도움이 되는 쪽 시도돼야 하는데는 공감한다. 수가 고저, 보상 여부에 집중되고 있는 상황도 중요하지만 한편으로는 수입되는 재원 자체가 가치 창출하는 쪽으로 가야 한다"면서 "마찬가지로 비효율을 줄일수 있는 쪽으로 가야지 공히 성장할수 있는 것 아니냐, 지금의 수가체계나 지불제도를 고집할수 있는 상황은 아니다"라고 개편의 타당성을 언급했다.

▲현재룡 건강보험공단 건강보험정책연구원 부원장

현 부원장은 "보상체계는 행위별이든 포괄이든 신포괄이든 중요한 것은 적정 보상이다. 전제는 충분한 자료가 공개돼야 한다"며 "의료계든 보험자든 관련자료를 공개를 하고 이에 기반한 합리적인 의사 결정을 시스템이 됐으면 한다"고 바람도 전했다.

현 부원장은 "시행단계에서 의료계와 협의를 하고 사회적 합의를 이끌어 내는 것이 필요하다고 본다. 수가나 지불체계 얘가가 나오기만 하면 의료계가 긴장을 하고 DRG처럼 엄청난 갈등을 겪다가 한발짝도 나가지 못하는 상황이 현실이지만 신포괄수가체계와 만성질환관리,가치기반 보장이라는 부분에 이미 시범사업도 거치고 있는 만큼, 발전적인 논의할수 있는 토대는 마련돼 있다. 의료계의 논의를 해 나갔으면 한다"고 손을 내밀었다.

이어 홍승령 복지부 보험급여과 사무관은 "현 의료시스템 비합리적임을 인정하고 이를 개선해 나가야 하는 것도 있지만 오해를 하고 있는 부분도 있다고 생각한다"며 "기본적으로 국민들과 공급자 모두가 정부에 불신을 갖고 있는 게 사실"이라고 인정했다.

홍 사무관은 "그동안 정부가 신뢰를 보이지 못했다는 것이 가장 크다.국민들도 의료계에 불신이 있다보니 의료시스템으로 과도하게 이용하거나 과연 현재 의료서비스를 받을수 있느냐는 의심이 존제한다. 물론 이런 구조를 만든 정부의 책임도 빠질수 없다"고 정부의 책임론을 거론했다.

홍 사무관은 "지불제도와 관련 앞서 발표가 정부가 생각하는 전체의 로드맵은 아니다. 방향을 제시한 것이다. 이번 대책을 발표하면서 지불제도를 어떤 식으로 가고 있다는 로르맵을 밝힌 적은 없다"며 "다만 지불제도 개편에서 구체적인 실행계획이 제대로 이뤄질수 있기 위한 후속조치를 발표되지 않아 오해와 우려가 있다"고 말했다.

지불제도와 관련 "이것을 하겠냐는 정부의 권위주의적인 방식은 아니고 지금부터 의료계와 국민들과 함께 대화를 진행해 나가겠다는 것이다. 이를 실행 가능성이 담보돼 질수 있다고 생각한다"며 "신포괄수가제가 민간에 적용할수 있겠느냐는 우려가 있다. 적정하게 보상돼 국민들에게 적정 서비스가 각국 여건에 따라 지불제도가 다양하게 도입될수 있다"고 설명했다.

홍 사무관은 "지불제도와 대책에 여러 시각에 대해 설명이 부족했거나 논의과정에서 오해 소지가 있는 것은 앞으로 협의를 해 나가면서 기회를 만들고 반영하고 충분한 대화를 통해 풀어 나갈수 있게 하겠다"고 여지를 남겼다.

▲홍승령 복지부 보험급여과 사무관은

한정렬 기자 jrh05@hanmail.net

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