SGLT-2 억제제, 혈당강하제比 심부전 인한 '사망위험 49%-입원 감소 36%'
CVD-REAL2 리얼 테이터 근거...신장 기능 보호 기대감(?)도

가벼운 진균(곰팡이) 등 요로 감염 부작용 불만...'가려움·냉'발현
한국 전체 환자 코호트서 다파글리플로진(포시가) 처방빈도 80.7%
에스트라제네카, 23일 'SGLT-2 최초 한국인 제2형 당뇨 환자 34만명 포함 리얼월드 연구 결과' 발표

▲CVD-REAL2 연구에서 한국인 데이터의 하위분석을 총괄한 책임 연구자로 나선 아주대병원 내분바대사내과 김대중 교수

한국에서 처방빈도가 하위그룹서 80.7%의 처방빈도수를 보이는 한국AZ의 SGLT-2 억제제 '다파글리플로진(포시가)'가 사망 위험을 49% 줄이는 장점외에 심부전으로 인한 입원과 뇌졸중 위험까지 확 줄이는 리얼데이터가 나왔다.

다만 데이터에서는 요로감염증(0.2%), 질염(1.08%)에 대한 부작용은 경증에서 중등증을 나타냈으며 이로인한 투약 중단 사례는 없는 것으로 나타났다.

이는 한국인 환자 약34만 명을 포함해 6개국의 제2 당뇨병 환자에서 다른 경구용 혈당 강하제 대비 다파글리플로진 등 SGLT-2 억제제의 심혈관 질환 위험 감소 혜택을 확인한 CVD-REAL 2연구 결과가 지난 3월10일~12일 플로리다주 올랜도에서 열린 미국심장학회(ACC)에서 발표되면서 관심을 끌게 됐다.

이 결과는 동시에 미국심장학회지(JACC)에도 개재됐다.

CVD-REAL2 연구에서 한국인 데이터의 하위분석을 총괄한 책임 연구자로 나선 아주대병원 내분바대사내과 김대중 교수는 23일 조선호텔서 한국아스트라제네카 주최의 기자간담회에서 "이번 연구를 통해 미국, 영국, 스웨덴 등 서구 환자를 대상으로 진행된 기존 CVD-REAL2 연구와 동일하게 한국인을 포함한 아시안에서도 SGLT2 억제제가 다른 당뇨병 치료제와 비교해 제2 당뇨병 환자의 입원율과 사망률 등 심혈관 질환 위험도를 낮춰 준다는 것이 확인됐다"고 밝혔다.

그러면서 "이번 연구를 통해 심근경색 및 뇌졸증 위험 감소가 확인된 점에 주목하고 있으며 당뇨병 환자에서 심혈관 질환의 발생과 사망이 비당뇨병인에 비해 2~4배 높은 점을 고려할때 이번 연구결과가 갖는 임상적 의미가 크다"고 리얼월드 의미를 전했다.

김 교수는 SGLT-2 억제제의 효능을 타 약제와 비교한 데이터에 대해 "DDP-4 억제제가 아시안에 혈당 개선효과가 좋다. 이는 심혈관 질환에 어떤 영향을 줄 것인가는 또 다른 문제"라며 "한국에선 DPP-4의 리얼월드를 조사해 보면 타 당뇨약제에 비해 심혈관 질환 발생이 더 적은 것으로 분석된 논문이 발표된 바 있다"면서 "SGLT-2억제제와 카운트 파트인 다른 당뇨약을 다 뭉뚱그려 분석한 것이 지금의 데이터였다면 다음분석은 그중 가장 많이 쓰는 DPP-4억제제와 비교하는 데이터 분석을 이미 실행했고 그 결과는 오는 6월 미국 당뇨병학회에서 발표될 것"이라고 전망했다.

그는 "단순 DPP-4억제제와 SGLT-2억제제만을 비교했을때 유사한 결과는 나왔지만 결론적으로 SGLT-2억제제가 더 좋게 나왔다고 말할수 있다"고 자신했다.

김 교수는 아시안에 대한 결과와 관련 "리얼월드 데이터는 약을 쓰는 것도 불규칙해서 심혈관 질환 효과가 잘 나오기 쉽지 않은 게 일반적인 통념"이라며 "그런 가운데 리얼월드에서 너무 큰 효과를 보여줬기 때문에 그것에 대해 논란이 많았다. 한국데이터에서 보여줬던 20% 전후 효과가 실제 리얼월드에서 보여줄수 있는 실제적인 효과가 아니겠느냐, 상대적으로 캐나다, 이스라엘 처럼 서구에 가까운 인종과 아시안간 다른 것인가에 대해선 연구 더 필요하다"고 단서를 달았다.

다만 "서로 다른 데이터를 기반으로 하다 보니 그래프를 비교하면서 한국은 효과가 크다고 하긴 무리일 것 같다"고 조심스런 입장을 보이고 "그럼에도 전체 환자 코호트에서 다파글리플로진(포시가) 처방빈도가 한국의 하위그룹에서는 80.7%에 달한다"고 밝혔다.

그는 리얼월드이후 DECLARE에서 SGLT-2억제제의 가이드라인 변화 전망에 대해 "미국 당뇨병학회에서는 올 가이드라인을 발표할떼 기존 심혈관질환이 있느냐 당뇨약제를 사용할때 먼저 평가 하도록 하고 있다"며 "심혈관질환을 경험한 사람에 대한 잇점을 검증한 약제가 SGLT-2억제제이고 피오글리타존을 우선 사용하도록 권고하고 있으며 더 에비던스베이스에 근거하면 SGLT-2억제제 가운데는 엠파글리플로진, 카나글리플로진의 효과가 RCT통해 검증했기 때문에 설정해 놓은 상황"이라고 밝혔다.

김 교수는 "향후 무작위 3상 임상 DECLARE 연구가 발표돼 잇점이 검증된다면 다파글리플로진도 리스트에 포함될 것이다. 처방 패턴의 변화가 일어날 것"이라며 "이미 대학병원에서 순환기내과 심장 전문의들은 SGLT-2억제제에 대한 관심을 보이고 있고 처방을 많이 내고 있다. 이는 당뇨환자들은 심혈관질환을 갖고 있는 경우가 많기 때문이며 심부전에 대한 예방효과가 크다고 하다면 처방 하지 않을 이유가 없다는 생각을 갖고 있다"고 강조했다.

다만 "한국에서는 SGLT-2억제제가 신약이다보다 처방이 조심스럽게 일어나고는 있지만 추가되면 변화가 일어날 것'이라고 전망했다.

그는 "미국당뇨병학회에서 발표된 연구에서는 다파글리플로진과 DPP-4간 분석은 해 봤지만 전체 80% 환자가 '다파'처방 환자이기 때문에 유사한 데이터 소견을 보였다"며 "엠파, 임프라글리플로진 처방기간이 짧아 결과를 분석하지 않았다. 청구자료를 분석한 리얼월드 데이터는 그럴수 있겠다 언급할 뿐이지 이를 강력하게 결과를 단정적으로 확정하긴 어렵다"고 조심스런 입장을 피력했다.

▲(왼쪽부터)아주대병원 김대중 교수, 아스트라제네카 이소라 의학부 전무

향후 DECLARE 연구가 나오면 같이 융합할 경우 좀더 강력한 근거가 되지 않을까 전망도 내놨다.

김 교수는 "당뇨약인 SGLT-2억제제는 신장 기능이 좋은 당뇨환자에게만 효과가 좋지만 혈당 조절효과가 떨어지면 쓸수 없다"며 밝히고 "GFR 60 이상인 환자에게만 쓰는 것 당연하다"며 "'다파', '엠파', '임프라'의 효과가 어떻게 다를 것이냐, 데이터는 얻을수 없어 얘기할수 없다. 심혈관 효과 뿐아니라 신장을 보호하는 효과가 있을 것이란 기대감을 갖고 있다. 그런 에비던스도 나오고 있기 때문"이라고 밝혔다.

아울러 요로 감염과 관련 "우리나라 의사들이 좋은 데이터가 있음에도 불구, 폭발적으로 쓰지 않는 이유가 요로감염 등 때문이다. DPP-4억제제는 무난한 약제다. 부작용을 거의 경험하지 않기 때문"이라며 "SGLT-2억제제 기전 자체가 소변으로 포도당을 배출시키면서 혈당을 낮추는 효과가 있기에 그것이 갖고 있는 기전으로 인해 체중이 줄고 혈압도 감소하고 심혈관 질환의 예방 잇점이 있지만 박테리아 감염은 증가시키지 않지만 요로 진균감염은 가벼운 가려움증, 냉을 나타낸다"고 말했다.

이 때문에 약을 쓰지 못하겟다는 확대해석은 없으며 때론 이런 부작용에 대한 불만이 있어 동반질환을 치료하며 처방하는 약제라고 제약을 언급했다.

이어 한국아스트라제네카의 이소라 의학부 전무는 "요로감염, 질염에 대해서는 경증에서 중등증이며 한국에서 PMS를 통해 치료를 중단한 사례는 거의 없다"며 "향후 포시가의 심혈관 안전성 및 효과를 확인하기 위한 무작위 3상 임상연구로서 DECLARE 연구를 진행중에 있다. 관련 적응증 확대를 기대하고 있다"고 덧붙였다.

한편 CVD-REAL 2연구는 호주,캐나다, 이스라넬, 일본, 싱가포르 및 한국의 제2형 당뇨병 환자 약 47만 명을 대상으로 진행한 대규모 리얼월드 연구로 참여 환자의 74%는 심혈관병력이 없었다.

성향점수매칭기법을 이용해 SGLT-2억제제 복용환자와 다른 경구용 혈당강하제 복용 환자를 각 약 23만 5천명의 1:1 비율로 분석했다.

SGLT-2억제제 복용 환자의 경우 74.7%가 포시가 복용환자였으며 9%가 엠파글리플로진, 4.4%가 카나글리플로진, 나머지 11.9%가 SGLT-2억제제를 복용했다.

특히 이번 연구가 한국인 제2형 당뇨병 환자가 대규모 포함된 최초의 한국인 대상 SGLT-2억제제의 리얼월드 데이터라는 것이다.

분석된 47만128명의 데이터의 72%에 달하는 33만 6644명이 한국인 환자로 심평원 건강보험 청구 데이터를 기반으로 분석됐다.

분석결과 SGLT-2억제제는 다른 경구용 혈당강하제 대비 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인에 의한 사망 위험을 49%, 심부전으로 인한 입원 위험을36%, 모든 원인에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 40%, 심근경색 위험을 19%, 뇌졸중 위험을 32% 낮췄다.

한국인 환자의 경우 포시가 등 SGlT-2 억제젝 다른 경구용 혈당강하제 대비 제2형 당뇨병 환자의 모든 원인에 의한 사망위험을 28%, 심부전으로 인한 입원위험을 13%, 모든 원인에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원위험을 19%, 심근경색 위험을 19%, 뇌졸중 위험을 18% 낮춘 것으로 확인됐다.

한편 DECLARE 연구는 SGLT-2억제제 계열중 가장 규모가 큰 CVOT 연구로 심부전으로 인한 입원 심혈관 질환으로 인한 사망을 공동 1차 평가변수로 하는 유일한 임상이다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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