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9월부터 리베이트 적발 약제, '요양급여 정지'→'약가인하'로 바뀐다



품목별 부담금 5천만원~6천만원 미만, 1차 위반 10%인하-2차 20%-3차 위반시 급여 7개월 정지
대체약제 없거나 해당 약제 처방·공급·유통에 어려움 등 과징금으로 갈음
심평원 최현웅 과장,7일 '요양급여적용 정지 세부운영지침 일부 개정안'발표

▲심평원 약제관리부 최현웅 과장

오는 9월부터 환자의 약품 접근권이 침해되지 않는 범위내에서 리베이트 적발 약제에 대해 요양급여의 정지 대신에 약가인하로 완화된다.

또 리베이트 약제로 적발 됐지만 대체약제가 없거나 해당 약제 처방, 공급, 유통에 어려움 등에 해당될 경우 과징금으로 갈음한다.

심평원 약제관리부 최현웅 과장은 7일 건강보험심사평가원 주최로 서울사무소 대강당에서 제약업계 종사자 160여 명을 대상으로 연‘약제실무 Academy'에서 '실거래가 조사, 유통질서 문란약제 제재'란 발제를 통해 오는 9월 시행 예정인 건강보험법 개정안과 요양급여적용 정지 세부운영지침 일부 개정안 내용 등을 언급했다.

2018년 9월에 시행 예정인 건강보험법(제 41조 2)개정안에 따르면 지금까지는 리베이트 적발 약품에 대해 기존 1년의 범위에서 기간을 정해 요양급여를 정지하거나 정지됐던 약제가 다시 정지 대상이 된 경우 총 정지기간, 위반 정도 등을 고려해 요양급여 적용서 제외했었다.

하지만 개정안은 요양급여비 상한금액의 20% 범위내에서 그 금액의 일부를 감액하거나 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날로부터 5년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 위반 대상이 된 경우 40%을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여비 상한금액의 일부를 인하하는 쪽으로 바뀐다.

다만 40%을 넘지 않는 범위에서 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날로부터 5년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간내에 다시 '약사법' 제47조 제2항의 위반과 관련된 경우엔 해당 약제에 대해 1년 범위에서 기간을 정해 요양급여 적용을 아예 정지한다.

오는 9월 시행을 앞두고 6월24일까지 입법예고된 건강보험법 시행령 개정안 중 상한금액 감액 및 요양급여 적용 정지 기준에 따르면 품목별 부담금액에 따라 1차 위반시 상한금액 감액이 이뤄지고 2차 위반시 2배 감액과 3차이상 위반시 급여 정지 처분이 내려지는 셈이다.

구체적으로는 품목별 부담금이 500만원인 경우 1차 위반시 경고, 2차 위반시 2% 감액, 3차이상 위반시 1개월의 급여 정지 처분이 내려진다.

5천만원이상 6천만원미만인 경우 1차위반시 10%감액, 2차 위반시 20% 감액, 3차 이상 위반시 7개월의 급여 정지 처분이 내려진다.

1억이상인 경우 1차위반시 20% 감액, 2차 위반시 40% 감액, 3차이상 위반시 12개월의 급여 정지 처분이 내려지는 순이다.

그는 "국민건강보험법은 지난 3월27일 개정됐으며 6개월간의 유예 기간을 남겨 놓고 있으며 올 9월부터 본격 시행에 돌입한다"며 "리베이트 약제 요양급여의 적용을 정지하던 것을 일부 감액한다는 점이 골자"라면서 "감액은 약가를 인하한다는 것과 동일시 하면 된다"고 설명했다.

또 "요양급여에서 아예 삭제해 오던 것이 이번 개정안에는 빠졌다. 요양급여 제외의 경우 9월이후 감액하거나 이후 또 적발된 경우 정지하는 쪽으로 변경됐다"며 "법 개정으로 하위법령도 개정 중에 있다. 6월 24일까지 입법예고 후 의견을 수렴하고 있다"고 설명했다.

정 과장은 "기존 감액방식이 약제의 규모에 따라 인하율이 달라진 처분에서 상한금액 감액 및 요양급여 적용 정지 기준 시행령에 따라 현재는 부당금액이 정해지면 인하율도 정해지는 것이어서 리베이트 적발로 처분을 받는다고 하면 이 기준에 따라 정해져 처분이 이뤄진다고 보면 된다"고 말했다.

그는 요양급여 적용 정지 대신에 과징금 부과 대상 약제 중 복지부 장관이 인정하는 약제로는 ▶임상적으로 동일한 대체약제가 없다고 판단되는 경우, ▶대체약제이 처방, 공급 및 유통에 어려움이 예상되는 경우, ▶환자군이 약물변화에 민감하게 반응해 건강에 심각한 영향을 미칠 우려가 있는 경우 ▶사실상 요양급여 정지 효과를 기대할수 없는 약제 등이 해당된다고 밝혔다.

또 과징금 납부 일자 또한 정확하게 구분해 행정처분이 15일 이전일 경우 당월말일, 행정처분이 15일후에는 익월 15일까지 납부하도록 구체적으로 명시했다고 덧붙였다.

한편 리베이트 약제와 관련 2014년 9월 1일 '약제의 결정 및 조정 기준'시행되면서 리베이트 약제의 요양급여 적용 정지 제외 규정은 2014년 7월 2일이후부터 적용한다고 공표했으며 7월2일이전은 약가인하 처분이 리베이트 적발 약제에 적용해 왔었다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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