신장 통해 배출 NOAC,신기능 저하 환자군선 감량 주의-출혈 경고
한국BMS주최 '고위험군 심방세동 환자의 항응고제 치료와 리얼월드 데이터'기자간담회

▲네덜란드 OLVG병원 프렉 버허트 교수

고위험군 심방세동 환자군에서 뇌졸중 에방을 위해 NOAC(신규 경구용 항응고제)제제를 사용하는 것이 와파린 사용보다 효과적이고 안전하다는 연구결과가 나왔다.

네덜란드 OLVG병원 프렉 버허트교수는 18일 더플라자호텔서 한국BMS 주최로 열린 '고위험군 심방세동 환자에서의 항응고제 치료와 리얼월드 데이터'란 주제의 기자간담회에서 '유럽의 항응공제 치료 현황'이란 발제를 통해 고위험군 관상동맥질환 동반 심방세동 환자 임상연구를 발표했다.

버허트 교수가 이날 공개한 와파린과 NOAC을 비교한 4개의 연구에 따르면 NOAC이 와파린 대비 더 효과가 우수하고 와파린이 갖고 있는 커다란 잇점을 더 상회하고 편리하며 면밀한 모니터링이 필요치 않고 완벽하지는 않지만 출혈 리스크도 개선됐다는 것이다.

또 다비가트란(Dabigatran, 프라닥사), 리바록사반(Rivaroxaban, 자렐토), 아픽사반(Apixaban, 엘리퀴스), 에독사반(Edoxaban, 릭시아나)등 각기 다른 약물을 비교했을 경우도 일관성 있게 와파린 대비 더 좋은 결과를 보였다는 의견이다.

버허트 교수는 "4개의 노악이 출시돼 있고 상당한 우수한 효과를 보여 주고 있으며 동일하지는 않지만 유사한 수준의 잇점들을 보여 주고 있는데 이중에서 어떤 약물이 가장 좋을까란 질문이 던져젔을때 현재는 '모른다'는 상황"이라며 "그런데 이런 질문에 대한 답을 구하고자 한 첫 연구인 대만연구가 있다"고 소개했다.

이 연구에서는 아픽사반, 리바록사반, 다비가트란 군으로 환자를 무작위 배정후 36개월(3년)간 환자를 대상으로 한 임상이며 1차 평가변수는 뇌졸중이다.

환자들에서 발생할수 있는 뇌졸중을 예방할수 있는지를 3가지 약물을 비교하고 더 중요한 점은 어떤 약물이 가장 안전한지를 살펴보는 임상이다. 개별적으로는 모두 우수한 약물이지만 상호 비교했을때 타 약물에 비해 어떤 잇점이 있는지를 비교한 연구다.

연구 결과 아픽사반은 65세 이하의 환자군서도 안전할 뿐아니라 75세 이상 고령환자군에서도 못지 않은 효과와 안전성을 보여 주고 있었다.

에독사반은 최고령자들(75세 이상)의 경우 아픽사반 만큼의 더 우수한 결과를 보여주지는 못하지만 그래도 동일한 약물을 썼던 좀 더 젊은 환자들(65세이하)에 비해 최고령 환자들에게서 더 좋은 결과를 보여 주고 있으며 첫 환자에게도 안전성은 모두 유지되고 있는 것으로 나타났다.

리바록사반의 경우 와파린 대비 더 우수하다. 출혈의 리스크를 보면 좀 더 젊은 환자들 대비 신뢰구간 범위에 들어가는 것을 알수 있었다.

다비가트란의 경우 2개의 용량을 보면 연령대별로 고령환자군에서 효과가 우수하다는 것이다. 그런데 출혈과 관련 리스크를 보면 75세 이상의 고령으로 갈수록 점점 더 출혈 리스크의 기준선에 더 가까워지고 있으며 선을 넘어가는 것을 볼수 있다. 고용량을 사용했을때는 기준선을 넘어가는 경우도 발생하고 있어 고령환자군에 사용시 출혈 리스크에 더 신경을 써야한다는 지적이다.

버허트 교수는 "일단 고위험군 환자에게도 이런 약물이 충분한 효과를 얻을수 있느냐에 관심을 갖을수 있다. 보통 심방세동 환자 중에 리스크가 낮은 편에 속하는 환자들에게는 편하게 사용할수 있다고 생각할수 있겠지만 그러면서도 고위험군 환자에게도 그렇게 사용할수 있을까하는 점에 의문을 갖고 있다"며 "그러나 고위험군 환자에서도 이런 노악제제는 꽤 안전하고 효과적으로 사용될수 있다"고 설명했다.

▲18일 더플라자호텔서 한국BMS 주최로 열린 '고위험군 심방세동 환자에서의 항응고제 치료와 리얼월드 데이터'란 주제의 기자간담회.

이런 맥락에서 고령환자의 경우 고위험군으로 분류하는 이유는 출혈, 심방세동 환자가 뇌졸중 리스크가 더 높고, 낙상이 발생할수도 있으며 인지기능 장애가 있다보니 환자의 순응도가 저해되는 부분이 있기 때문이다.

이 때문에 고령층(65~74세) 각각의 노악 제제를 비교해 보면 아픽사반은 75세 이상 고령환자군에서도 좋은 뇌졸중 효과를 보여 주고 있으며 효과도 우수할뿐아니라 안전성 측면에서 출혈의 리스크도 75세 이상 군에서도 매우 안전하다는 점이 확인된 셈이다.

에독사반,최고령자군서 아픽사반 만큼 우수한 결과 보여 주지 못해
리바록세반, 65세 이하 환자군서 출혈 리스크 신뢰구간 범위 포함
다비가트란, 고용량 사용시 기준선 초과 사례 발생

더 큰 관심사는 또 다른 고위험군 환자의 신기능이 떨어져 있는 경우다.

버허트 교수는 "비타민K길항제 와파린 제제를 놓고 보면 신기능에 구애 받지 않고 사용할수 있지만 노악제제의 경우 신장을 통해 배출되는 약물이다보니 신기능 저하 환자군에선 감량을 해야 하는 주의점이 있다"며 "처방 의사들은 이 점을 잘 알고 있어야 한다. 자칫 과한 용량으로 인해 출혈을 발생하지 않게 해야 한다"고 조언했다.

그런데 "심방세동 환자 중 혈액투석 진행 환자의 경우 노악제제를 사용하는데 어려움이 있다. 아픽사반의 경우 용량 기준으로 신기능저하 환자들에게도 사용할수 있다는 데이터가 발표됐다"며 "단지 국내에서는 관련 허가사항을 받지 않은 정책"이라고 조심스런 입장을 내비쳤다.

버허트 교수는 "아픽사반의 경우 혈액투석 환자군에서 좋은 결과를 나타낼수 있다는 대규모 연구가 진행됐으며 무작위배출군 관찰용으로 진행됐다. 이를 보면 혈액투석 환자군에서 아픽사반, 와파린 이용에 있어 뇌졸중 보호 시도를 알수 있다"며 "아픽사반은 와파린 못지않은 예방 효과를 잘 나타내고 있으며 안전성 측면에서는 더 우수한 결과를 보여 주고 있다"면서 "우리가 주요 출혈, 위장관계 출혈, 두뇌 출혈을 보면 안전하다는 효과가 나오고 있지만 관찰연구이기 때문에 확실한 근거라고 얘기하는데 부족하기에 추가적인 연구가 진행됐고 그래서 아세테 연구가 진행되게 이르렀다"고 말했다.

이 연구는 혈액투석을 받고 있는 심방세동 환자 762명을 각각 아픽사반이나 이 분야의 와파린군으로 무작위 배정한후 이 연구결과가 발표되면 혈액투석 환자에 있어 선호제제로서 아픽사반이란 노악을 사용할수 있는지 결과를 얻을수 있게 된다는 것이다. 1차 퍙가변수는 출혈, 2차는 허혈성 뇌졸중 사망이다.

버허트 교수는 "또 하나의 고위험군은 심방세동을 갖고 있는 PCI(경피적 관상동맥 중재술)을 받아야 되는 환자들인데 항응고제를 이용 기타 문제에 대한 보호 효과를 얻어내는 것외에도 스텐트를 복용하기 위해 항소혈판 치료를 함께 받아야 하는 환자들이 해당된다. 아스피린, 클로피도그렐, 와파린을 사용하는 환자들에서 어떻게 출혈을 줄일수 있는지를 벨기에와 네덜란드에서 연구가 진행됐다"며 "심방세동, PCI 시술을 받아야 하는 환자들에게서 항혈소판 제제 아스피린, 클로피도그렐, 와파린을 사용해야 하는 경우 아스피린은 제외하고 2중 요법만 비교한 연구를 보면 출혈 리스크를 상당히 줄일수 있었다"고 밝혔다.

버허트 교수는 "2중 요법(아스피린 제외), 3중 요법(아스피린, 클로피도그렐, 와파린)을 진행한 결과 아스피린을 제외하면 이벤트 건수가 높아지지 않을까 우려를 갖고 있었지만 반대의 결과를 보였다. 그래서 사망, 심근경색, 혈관성형술, 뇌졸중, 스텐트관련 시술을 고려할때 3중요법 대비 2중 요법이 문제 발생 건수가 모든 항목에서 낮은 것으로 나타났다"며 "다만 피험자수가 600여명에 불과한 소규모 연구여서 비판받았었다"고 밝혔다.

이후 "반복해서 대규모 연구가 진행됐으며 심장세동 환자가 PCI시술을 받고 3중 요법을 진행한 웨스트 연구는 아스피린을 제외하더라도 출혈 리스크가 줄어드는 것으로 나타났으며 나머지 대규모 연구에서도 같은 결과가 나왔다"고 설명했다.

와파린을 노악으로 대체한 연구를 보면 리바록사반, 다비가트란을 이용하고 와파린은 다비가트란, 리바록사반으로 교체하고 아스피린을 뺀 연구를 진행했을 때 출혈리스크가 줄어 든다는 점을 확인했다는 것이다.

노악 자체가 와파린보다 더 안전하고 아스피린을 제외하면서도 안전성이 더 우수해 진 셈이다.

▲서울대병원 순환기내과 최의근 교수

다만 "와파린 대비 노악을 사용한 경우와 아스피린을 제외한 경우 각각 기존 치료법에 비해 리스크가 높아지지 않았고 이는 심방세동을 갖고 PCI를 받은 환자들에서 나타난 결과"라며 "다만 실제 아스피린을 제외한 치료를 심방세동과 PCI환자들 모두에서 진행해도 되는가에 대해선 추가적인 데이터가 더 필요하다"며 "모든 노악이 아스피린 없이도 2중 요법으로 다 사용될수 있는지 추가 연구가 필요한 상황"이라고 여지를 남겼다.

아울러 "고위험군 심방세동 환자군에서 항응고제를 사용하고 심방세동 환자에서 뇌졸중 에방을 위해 노악을 사용하는 것이 비타민K길항제(와파린)등을 잘 관리해 사용하는 것보다 효과적이고 안전하다는 것"이라며 "여러 질환, 고령환자, 신부전환자에 있어서도 안전하고 우수한 결과들이 확인됐다"고 자신했다.

또 "PCI의 경우도 아스피린을 제외한 경우 노악을 안전하게 사용할수 있다. 좋은 결과가 확인됐다"고 덧붙였다.

이어 서울대병원 순환기내과 최의근 교수는 '아시아 및 국내 항응고제 치료 현황'이란 발제에서 "한국에서도 PCI 받는 환자 중 8%가 심방세동 환자군이다. 2015년 기준이 4천명 환자가 심방세동 환자이자 PCI를 받는 환자다. 2008년대비 약 2배가 는 수치며 굉장히 빠르게 증가하고 있는 상황"이라며 학회 가이드라인을 공개했다.

부정맥학회에서 내놓은 비판막성 심방세동 환자 뇌졸중 예방지침에 따르면 노악이 등장하면서 한국과 리얼 데이터를 반영해 비타민K길항제(와파린)보다는 노악 사용이 권장된다.

와파린을 꼭 아용해야 하는 환자의 경우 ttr 70%이상 잘 조절되는 환자에서는 유지하는 것이 좋다. 어떤 노악을 선택해야 하느냐에 대해 추전하고 있지 않고 있으며 개개인의 특징을 고려하는 것이 바람직하다고 언급돼 있다.

최 교수는 "노악을 연구를 해보니 와파린보다는 출혈에서는 좋은 결과를 보였고 사망을 줄일수 있는 것으로 나타났다"며 "하지만 적절하게 노악을 사용하고 있는 비율이 상대적으로 떨어지고 있다. 심방세동이자 PCI환자에서도 항응고제 치료가 저하되기 때문에 좀 더 적극적인 치료가 필요하다"고 말했다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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