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심평원, 상반기중 환자 중심·의학적 근거 기반 '분석심사' 시범사업 진행  


"중차대한 시기에 책임 느낀다"는 강희정 "진료비 심사체계 정착에 올인"비쳐
심평원, 26일 출입기자브리핑 열어

▲강희정 업무상임이사

건강보험심사평가원 강희정 업무상임이사는 26일 의학적 근거와 환자 중심의 진료비에 대한 새로운 심사체계 도입의 안정적인 정착을 위해 올인할 뜻을 밝혔다.

이를 위해 상반기중에 환자 중심.의학적 타당성 기반 분석 심사 시범사업을 진행할 예정이다.

강희정 이사는 이날 원주 본원에서 가진 출입기자브리핑에서 "중차대한 시기에 책임 느낀다"며 이같이 밝혔다.

이를 위해 환자 중심.의학적 타당성 기반의 분석 심사 시범사업을 실시하고 전문가가 참여하는 합의 기반의 '전문가 심사 제도'를 구축 운영할 것이라고 피력했다.

분석 심사 시범사업의 적용 대상은 만성질환(고혈압, 당뇨, 천식, COPD)을 비롯 급성기 진료(슬관절치환술), MRI.초음파 등 7항목이다.

또 성공적 제도 정착 위한 대상별 주기적 모니터링을 지속적으로 보완해 나갈 방침이다.

또한 '전문가 심사제도’구축·운영방안으로 의료기관 분석과 중재, 심층심사를 위한 PRC(전문가심사위원회)와 전문적 논의·심의기반 개발을 위한 SRC(전문분과심의위원회)의 2단계 전문 심사기구를 운영하는 한편 의학적 근거 지원(임상진료지침 등)을 위한 관리기전을 구축·운영할 계획이다.

이어 심사제도의 적정 운영방안을 논의하는 심사제도운영위원회를 가동하고 -심사.평가 선순환 체계 기반 구축 -법령체계 정비 및 조직·협업체계 등 인프라 정비 -분석심사 모델 및 시스템 개발·구축 등 가치기반 심사평가를 위한 전략적 기반을 닦아 놓을 예정이다.

현장중심 진료비 청구오류 예방사업 추진
강 이사는 "의료기관의 적정진료 유도를 위한 현장중심의 진료비 청구오류 예방사업 추진으로 심사청구의 효율화를 높일 것"이라고 밝혔다.

지원 중심 요양기관 맞춤형 홍보 등 밀착형 청구오류 예방활동을 강화하고 사용자 중심의 사전점검항목 정비·시스템 개선으로 서비스 이용률의 제고하겠다는 복안이다.

최신 의학적 근거·환자 중심으로 전산심사 기준, 프로세스를 정비하고 표준화된 진료정보 수집을 위한 서식 개발 및 시스템 구축과 시범사업 대상기관 우선 참여, 정책 연계방안 검토 등 자료 제출 시스템 확산에 노력할 예정이다.

아울러 선별집중심사를 통한 적정진료 유도하기 위해 ▶사전예고 강화 및 본원·지원 통합 상시 모니터링 등 운영체계 개선 ▶심사사례 공개 확대 -자동차보험 특성에 맞는 심사효율화에 나설 계획이다.

강이사는 의료취약계층의 의료급여 보장성 강화정책 지원을 위해 ▶식대 인상 및 정신과 정액수가 개선 등 별도산정 가능항목 발굴 ▶고가주사제 등 본인부담 개선 및 심사시스템 개발 ▶관외지역 장기입원자 의료급여기관 중재활동을 확대해 나걸 것이라고 말했다.

정신과 정액수가 개선-고가주사제 등 본인부담 개선도
한편 강이사는 현지조사 내실화를 통한 재정누수 방지에 노력할 것이라고 향후 행보도 밝혔다.

◇부당청구 사전예방 관리체계 강화차원으로 ▶요양(의료)급여비용 자율점검제 시행 확대 ▶제도 수용성 제고 위한‘자율점검협의체’ 구성·운영 ▶사전통지 확대 및 현지조사 의뢰기준 개선 검토에 이어 ◇현지조사 사후관리체계 정비를 통한 업무 효율화를 꾀하기 위해 ▶법령 정비, 소송지원 업무 창구 일원화 ▶현지조사 사례·지식 공유 시스템 개발 등에 나설 작정이다.

또 환자중심 의료 확산을 위한 환자경험 평가 대상기관을 500병상이상 종병 95곳에서 300병상이상 종병 160여 곳으로 확대 추진하고 대상기간도 3~4개월에서 6개월로 늘리며 전화설문조사는 5월~11월에 진행 예정이다.

또한 의료질평가지원금 평가 및 보상 체계 개편에 앞서 위탁 연구 및 협의체를 구성·운영할 방침이다.

한편 지난해 요양병원의 진료비심사 총 심결 건수는 15억건에 달하며 이 중 이의신청 접수건은 121만7천건, 금액으로 1426억원으로 집계됐다. 이 중 처리건수는 109만5천건에 1021억원, 인정건수는 601건애 279억원으로 나타났다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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