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소수 암환자 효과 본 급여 기준 초과 항암제, 급여 가능성은(?)

권용진 "효과 입증전 '제약사-보험자-환자' 치료비 지불 분담 필요"
이대호 "에비던스 전 '先제약사 지원-後보상' 국가 주도 사회적 합의제도"
심평원 "허초 승인 단계서 개별 환자에 급여 적용 여부 결정 쉽지 않아".."급여기준 마련하면 돼"
17일 4기 암환자의 허초 사각지대의 급여 기준 초과 약제 접근법 제시

▲이날 롯데호텔서 열린 KCCA 주최 '암환자를 위한 현실적인 보장성 강화 방안'이란 특별세션.

과연 소수의 암환자에 효과 보인 급여 기준 초과 항암제에 대한 보험 급여 가능성은 전혀 없는 걸까.

현재 해당 약제로 효과를 본 중중 암환자들이 100% 본인부담으로 치료를 받고 있는 상황에 대해 사회적으로 공정·형평성의 시시비비가 일고 있기 때문이다.

17일 한국 암치료 보장성 확대 협력단 주최로 롯데호텔서 열린 '대한종양내과회(이사장 김태우) 제17차 정기 심포지엄 행사 중 '필요한 항암 신약 치솟는 가격...환자를 위한 현실적인 보장성 강화 방안' 이란 특별세션서 발제·토론자들은 해당 약제의 에비던스 도출전이라도 '선 제약사 지원과 후보상' 받는 '국가 주도형 사회적 합의'와 '제약사-보험자-환자'가 각각 분담해 해결하는 급여 결정 대안을 제시되기도 해 이목을 끌었다.

먼저 서울대병원 공공보건의료사업단 권용진 교수는 '항암제 급여기준에 대한 환자 중심의 개선방안'이란 발제를 통해 "허초 항암제를 복용해야만 생존이 가능한 환자가 존재하고 있는 점. 이게 오늘의 쟁점사항"이라고 언급하고 "'허초 약제를 복용하지 못하면 사망하는데 급여를 적용해 주지 않는 것이 맞는 것이냐'라는 상식적인 질문이 가능해 진다"며 "'당장 사망할수 밖에 없는 환자에게 굉장히 고가로 처방해 주는 것이 건강보험제도의 존재 이유냐'라는 본질적인 질문에 부딪히는 상황에 놓여 있다"고 우려했다.

현 중증 암환자의 생존의 의미는 해당 항암제 복용후 암종이 줄었거나 현재 상태를 유지할수 있는 경우를 말한다.

"과연 허초 약제에 급여할수 있겠느냐"는 권 교수는 "이미 급여 할수 있다는 기준이 있다고 들어 다행이라고 생각한다. 문제는 해당 약제를 복용해야만 살수 있는 환자에 대해 어떻게 할 것이냐, 급여 기준을 만들때까지 게속 기다리게 해야 하느냐"며 "이게 주요 안건이다. 모두에게 급여할수 없기에 최소 효과를 본 중증 암환자에게는 급여를 해 주자는 것이다. 제도적 절차는 있지만 실제 당하는 암환자 입장에서는 급여 기준 조정 기간이 별반 차이가 없음을 느낀다는데 문제가 있다"고 지적했다.

권 교수는 "제약사가 대규모 임상을 하지 않는다는 점과 환자수가 적어 임상할수 없는 상황임에도 불구, 허초 급여기준을 만들수 있다면 최소한의 해당 약제를 복용시켜 살수 있게 급여 적용해 줘야 하는 것 아니냐, 단지 허초 급여 기준 만드는 과정을 개선해 달라는 것"이라고 목소리를 높였다.

그렇다고 "급여 기준에 앞서 에비던스를 쌓아 둬야 하지만 과연 효과가 있겠느냐, 없느냐를 따질때까지 누군가가 재원을 부담해야 하는데, 제약사가 부담하면 좋겠지만 부담할 이유가 없지 않느냐"고 반문했다.

▲권용진 교수가 발제한 허초 약제의 급여 가능성 자료

다만 "사회적 연대를 기잔 사회보험에 가입한 환자라면 사회적 연대 책임을 고려, 건강보험도 일부 돈을 내고 제약사도 수혜를 받을 예산이 가능해 제약사도 얼마를 내고 환자도 본인 책임이 있으니 돈을 내자는 것이다. 즉 에비던스가 나올때가 나눠 부담을 갖자는 것"이라며 "해당 약제를 복용 생존할수 있다는 점은 전문가들이 판단 가능하기에 이 경우엔 건강보험이 책임을 지자는 것"이라고 명분을 제시했다.

권 교수는 "이게 재정의 문제라면 감기 보장성을 줄여서라도 암환자 보장성을 늘리는 것이 사회보험의 본연의 목적"이라며 "경증 재정을 줄여서 중증으로 가야만 하는 수준에 도달해 있다"고도 했다.

이어 서울아산병원 종양내과 이대호 교수는 "무조건 허초 약제를 허용할 것이냐, 아니면 근거가 나올때까지 기다릴 것이냐'는 논쟁거리다. 네덜란드에서는 허초 약제를 대상으로 일부 암환자를 대상으로 임상을 진행해 만일 2단계애서 효과를 보인다면 3단계부터는 효과를 보인 환자에게는 급여를 적용해 주겠다는 포트폴리오를 만들고 실제 환자에게 적용하고 있다"고 해외사례를 들었다.

다만 "허초는 허용하지만 정부에서 지원은 하지 않고 있으며 이때 제약사가 지원을 해 주고 있다"며 "2단계에서 충분한 효과가 보인다면 3단계서 프로파일을 보인 환자에 대해 정부에서 급여를 해 주면서 제약사가 이익을 가져갈수 있게 된다"고 말했다.

이 교수는 "우리나라도 각 단계별로 허초 약제, 특히 드문 종양에 대해 적용한다면 근거창출과 유효성 평가가 가능해 지고 환자의 부담도 줄어들 것"이라고 방안을 제시했다.

이 교수는 "국가가 허가 대상 환자를 정해주고 우선 제약사가 부담을 하며 일정기간 지나 약제가 '효과가 있다', '근거가 있다'고 판단되는 이후부터는 국가가 부담해 주는 과정을 통해 많은 환자가 기회를 얻어 경제적 부담이 없이 사용할수 있게 해야 한다"고 주문했다.

이 교수는 "5% 급여가 돼 있는 항암제가 다른 적응증에 사용했다는 이유만으로 효과가 있음에도 불구, 환자가 100% 본인부담해야만 하는 것, 형평성, 공정성에 합당한 것이냐"며 "첫 사용시 에비던스가 있어야 가능하냐, 만일 에비던스가 없다면 제약사가 부담하는게 맞지 않겠느냐"고 개인 생각을 전제로 피력했다.

▲간사랑 윤구현 대표가 발제한 '본인부담상한제' 현황

만일 "효과를 봤다면 제약사도 초도에 지원이 가능하다고 본다. 해당 약제가 효과를 보인다면 건강보험 적용을 받게 돼 어느 정도 보상이 이뤄지기 때문"이라고 말했다.

앞서 간사랑동우회 윤구현 대표는 “암 환자를 위한 제도가 많이 발전했으나 허초 등 여전히 사각지대가 존재한다. 제도권 내 혜택을 받지 못하는 환자에서 필요한 실질적인 혜택이 빠르게 수립돼야 한다"고 밝혔다.

신장암 환자단체 관계자도 "기존 치료제가 있긴 하지만 실패를 거듭해서 이후 치료를 해야 하지만 현 허초에 막혀 해당 환자가 치료를 할수 없는 실정"이라며 "경제적 여유로 허초 비급여 치료를 할 경우 효과를 보는 사례가 나오고 있다. 항암치료의 경우 명확한 치료 효과가 없다. 예로 면역항암제의 경우는 효과가 없었지만 써 왔던 환자들의 생명에 이어갈수 있는 환경을 줘야 하는 것 아니냐, 더이상 쓸 약제가 없을 때 치료권 보장에 대한 어떻게 해결할수 있을지 제도적 보완이 필요하지 않겠느냐"고 주문했다.

이에 대해 심평원 김병수 약제등재팀장은 급여 기준 초과 약제에 대한 전향적인 보험 적용에 대해 "허가 범위내 급여 안되는 경우도 많은데 허초까지 급하게 보험 적용을 해야 하느냐는 지적도 있었다. 성과 기반에 의거 신약이 등재, 기준확대가 되든 치료효과가 있는 환자에 급여를 주는 대원칙에 반발할 여지는 없다"며 "급여 기준 초과 약제의 성과 기반 의거 허초 승인 단계에서 개별 환자를 구별해 내서 급여 적용 여부를 결정하는 것은 실질적으로 쉽지 않다"며 "다만 허초 급여기준을 마련하면 된다"고 여지를 남겼다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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