단계별 1회 인정, 청구 착오, 오류 등...중복청구․지급 확인 4300기관, 8600여 건 해당

건강보험심사평가원이 빠르면 8월부터 2014년10월1일~2019년2월28일까지 3년 4개월간의 '치과임플란트 심사결정분'을 대상으로 단계별 1회 인정, 청구 착오, 오류 등 중복 청구 사후조사에 전격 나선다.

조사 과정은 1단계는 진단·치료계획, 2단계는 고정체식립술, 3단계는 보철수복 순으로 이어진다.

현재 1인당 2개(평생개념)이내서 급여를 원칙으로 한다.

심평원에 따르면 이번 사후관리 점검대상은 치과임플란트(찬11) 수가에 대해 진료 단계별 각 1회 요양급여비용을 산정해야 하나 중복청구․지급이 확인된 4300기관, 8600여 건 이다.

기간은 2014년10월1일~2018년12월31일 진료분 중 2014년10월1일~2019년2월28일 심사결정분이 대상이며 1단계는 진단·치료계획, 2단계는 고정체식립술, 3단계로는 보철수복이 조사 항목이다.

앞서 점검 대상 요양기관에 대해 심평원 관할 본.지원으로부터 정산예정 문서를 받게 되고 정산 절차는 해당 요양기관의 의견을 듣는 등 사전 절차를 거쳐 올해 8~9월부터 진행된다.

심평원은 지난 24일 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준 초과 건에 대한 심사 사후관리 계획을 홈페이지 누리집을 통해 안내했다.

심평원은 "심사 사후관리 업무는 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려웠던 건을 대상으로 재점검하고 사후정산 및 피드백을 통해 심사의 정확성을 제고해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 업무"라며 "치협에 사후관리계획 및 치과 임플란트의 올바른 청구방법을 안내하고, 청구착오 및 오류에 따른 각별한 주의를 당부했다"고 밝혔다.

이번 사후조사는 보건복지부 고시 제2015-143호(2015.8.11.)요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3호에 근거한다.

제4조(요양급여비용의 심사)에 따르면 ③심사평가원은 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 제9조 규정에 의한 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3.기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우다.

◆치과임플란트 급여 관련 Q&A

[Q17]치과임플란트는 단계별로 재시술이 가능한가요?
골 유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술 1회만 가능
- 동일 요양기관에서 2단계(고정체 식립술)시술 후 골유착에 실패하여 고정체(fixture)를 제거하고 재식립술을 실시하는 경우에는 2단계 소정 점수의 50%를 인정하며, 국민건강보험공단 정보통신망 등록시스템에 2단계 고정체 식립술 재시술 전에 ‘시술중지’와 ‘재시술’과 관련한 사전 등록절차를 거쳐야 시술이 가능함
- 1단계(진단 및 치료계획) 및 3단계(보철수복)의 재시술은 인정되지 않음

[Q39]치과임플란트 요양급여비용의 청구방법은 어떻게 하나요?
치과임플란트 상병(K08.1)등록번호 13자리 기재하여 청구
- 상병코드는 한국표준질병사인분류의 K08.1을 주상병으로 하여 진료 단계별로 정한 점수(비용)에 따라 요양급여비용을 각 단계별 종료 시점에 청구함
- 국민건강보험공단에 사전등록 한 치과임플란트 등록번호 13자리를 명세서 특정내역 코드 ‘MT014'에 기재하여야함

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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