정착기(2020~2021년)-완성기(2022년~2023년) 거쳐 '가치기반 심사평가체계' 전환
2020년 7월 31일까지 분석심사 선도사업 추진
‘주제(환자·질환·항목 등) 단위·의학적 타당성 관점 심사’로 전환

작년 심사대상 청구건수 15억건...2000년比 375% 증
심사인력 604명, 2000년比 18% 증...1인당 年 250만건 담당 '한계 봉착'
심평원, 6일 심사·평가체계 개편 위한 분석심사 선도사업 지침안 공개

2018년 심사대상 청구건수 15억 건, 심사인력 604명, 1인당 연간 250만 건 담당.

심사 물량, 의료 복잡성 증가 등으로 심사방식의 한계 도달한 건강보험심사평가원의 건강보험 심사평가체계의 현 주소다.

심평원이 한계점에 도달한 심사평가체계 개편을 위해 2023년까지 올인할 태세다.

이를 위해 복지부와 심평원은 지난 6일 분석심사 선도사업 지침을 전격 내놨다.

이날 복지부와 심평원이 밝힌 심사평가체계 개편의 추진 로드맵은 무엇일까.

올해말까지 선도사업을 진행하고 효과분석 및 보완을 거쳐 단계적으로 2022~2023년까지 전면 개편한다는 게 골자다.

개편안은 올 도입기를 거쳐 정착기(2020~2021년), 완성기(2022년~2023년) 단계 과정을 두고 현행 건별 심사서 주제별 분석심사를 근거로 한 가치기반 심사평가체계로의 전환이 큰 틀이다.

심평원은 "개편안 기본방향은 -국민에게 적정 의료서비스를 보장하고 의료인의 전문·자율성을 존중하는 환자 중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사평가체계로 전환하고 -궁극적으로 비용 증가가 일정 부분 불가피한 상황에서 의료의 질과 효율성 향상을 균형있게 도모하는 가치기반 심사평가체계로 전환하는 것"이라고 설명하고 있다.

구체적으로는 ‘청구 건 단위·비용효과성 관점 심사’에서 ‘주제(환자·질환·항목 등) 단위·의학적 타당성 관점 심사’로 전환한다는 것이다.

환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성 및 진료결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단하고 변이감지시 중재 후, 변이가 지속.심화될 경우 심층심사하는 ‘의학적 근거 및 분석기반 심사방식’을 도입한다는 계획이다.

즉 기존에는 일률적 급여기준에서 조금이라도 초과하면 심사조정에 들어갔지만 앞으로는 기준을 초과하더라도 의학적 필요성을 분석해 인정하고 과도할 경우 심층심사를 강화방식으로 개선된다.

공급자의 의료결정권을 충분히 보장하기 위해 다양한 지표 모니터링을 바탕으로 분석하며 소명 및 사전안내 등 중재기능을 강화할 방침이다.

요양기관 유형·기능별 진료환경 및 질환 특수성 등을 고려한 적정 진료환경을 지원할 수 있도록 맞춤형 분석심사방식을 실시하며 제한적 고시 형태의 심사(급여)기준은 최신 임상 진료지침 등으로 대체해 빠르게 변화하는 진료현상을 심사에 적용할 수 있도록 개선하는 것이다.

이를 위해 기존 미공개·내부 심사기준은 전면 재정비, 공개 후 적용 원칙을 확립했다.

이어 심평원 내부 심사결정 구조에서 개방·참여형 구조로 전환도 모색한다.

현행 진료심사평가위원회 중심에서 전문가심사위원회, 전문분과심의위원회 등 지역단위 의료현장 전문가가 심사주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 전환하고 진료비 심사제도 전반에 대한 효율적 운영을 위해 사회적 협의체(의료공급자, 가입자, 전문가, 정부 등이 함께 참여)를 상시 운영할 예정이다.

또 환자 중심의 질 향상을 위한 비용자료 중심의 현행 청구명세서를 개편하고 제출 양식·전산프로세스 등 통합·표준화에 돌입할 계획이다.

즉 인구구조 변화 등 의료비 증가가 불가피한 현실 속에서 환자에게 제공되는 치료결과를 중시하는 ‘가치기반 심사·평가’로 전환을 추진한다는 복안이다.

심평원 관계자는 "1인당 연간 250만건의 심사 청구 물량을 담당하는 현행 심사방식으로는 한계에 도달한데다 15일이라는 짧은 법정기한내 주로 사례별 적정성 심사로 처리되면서 심사의 전문성 및 일관성 문제가 지속 제기돼 왔다"며 "의학적 적정성과 비용효과성을 동시에 고려한 현행 심사가 보장성 강화 정책의 체감을 저하시키는 제약으로 작용한다는 공통적인 인식을 공유했기 때문"이라고 배경을 밝혔다.

그렇다면 심사체계 개편에 앞서 2019년 8월1일~2020년 7월 31일까지 진행하는 분석심사 선도사업의 추진 개요는 뭘까.

분석심사 선도사업은 환자에게 제공된 의료서비스의 질과 의학적 타당성, 비용 효율성 등 다양한 관점을 종합적으로 분석, 판단하는 심사제도이며 의학적 범위 내에서 환자의 특성을 고려한 적정진료를 보장하고 일률적․제한적 기준 등을 유연하게 적용하며, 진료 특성을 판단하는 기준은 의학적 근거를 우선 적용한다.

또 심사과정 전반에 의료현장 전문가가 주도적으로 참여하여, 의료 질․ 비용 등을 고려한 기관의 변이여부를 협의 결정하고, 서면·대면 컨설팅 및 심층심사 등 다양한 중재를 진행한다.

운영절차는 요양기관이 환자에 대한 진료내역을 건단위로 청구하면, 오류위주의 필수적인 점검을 거친 후 지급 결정하고 의학적 가이드라인에 따라 개발된 분석지표 및 청구현황 등을 통해 요양기관별 환자에 대한 진료현상을 다차원적으로 관찰․분석한다.

또한 변이가 감지된 요양기관은 의료현장의 전문가로 구성된 위원회가 서면, 대면 컨설팅 등 중재 실시하며 변이가 지속․심화될 경우 의무기록 확인 등을 통한 의학적 타당성 기반 심층심사 실시한다.

이어 선도사업 실시에 따른 효과분석 및 연구를 통해 요양기관 단위의 다양한 중재방법 추가 개발해 적용하고 요양기관 단위 중재 이외에도 변이 유형에 따라 수가나 급여기준 등 개선 또는 신설이 필요한 경우 신속하게 제도 개선을 연계한다.

선도사업 대상 영역은 ▶대상 중 중요도, 적용가능성, 내.외과 형평성 등을 고려한 심사평가체계개편 협의체의 사회적 논의결과(2018년12월31일), 최종 3개 영역 7개 주제 선정 ▶만성질환(고혈압, 당뇨병 등), 급성기진료(슬관절치환술) 영역의 5개 주제는 분석모형을 우선 개발 적용하고 ▶(만성질환 영역)고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 및 천식 4개 주제에 대해 의과 의원급 외래를 대상 으로 실시한다.

선정기준은 ▶의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 예) 만성질환(고혈압, 당뇨병 등), 관절치환술, 폐렴 입원진료, 급성기뇌졸중 등 ▶공공성 영역이고 전문성 자율성 보장이 시급한 영역 예) 권역외상센터, 분만취약지역, 중환자실, 신생아중환자실, 응급실 진료 등
▶합리적 의료서비스가 요구되는 영역 예) 혈액(CBC)검사, 간기능(LFT)검사, MRI, 척추수술 등이다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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