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장려금, 의약분업예외지역 직접조제시 10% 본인부담없이 전액 공단에 청구


3월 진료.조제분부터 저가약 대체조제 장려금 전액, 건보공단에 청구 가능

내달부터 사용장려금 대상 55개 품목을 원내 처방·조제하거나 의약분업 예외지역 약국서 직접 조제하는 경우 해당 의료기관은 약가상한금액의 10%를 환자부담 없이 건보공단에 전액 청구할수 있게 개정된다.

또 내달 진료.조제분부터 저가약 대체조제 장려금 전액은 건보공단 부담금으로 산정해 청구가 가능해 진다.

심평원은 21일 '국민건강보험법 시행령'에 따른 '장려금의 지급에 관한 기준' 고시를 이같이 개정·발령한다고 밝혔다.

고시 개정안에 따르면 3월부터 진료.조제분부터 대체조제 장려금 및 사용장려금의 환자 본인일부부담금을 전액 공단부담금으로 산정해 청구토록 개정됐다.

우선 사용장려금은 필수 저가 퇴장방지약 사용을 장려하기 위해 만든 제도로 총 650품목이 해당되며 대부분은 생산 제약사의 원가 보전을 통해 약가를 보전해 주는데 일부 55품목은 사용을 장려해 퇴장되는 것을 막자는 취지며 사용을 선택해 준 의료진에게 장려금을 부여해 주고 있다.

개정안은 해당 의료기관이 청구하면 기존에는 '약가+약가상한금액의 10%의 사용장려금'을 합쳐 지급되며 공단 일부 부담이 있고 본인일부부담이 되는 구조로 짜여져 있었다면 앞으로는 건보재정에 긍정적인 의료기관에 지급하는 장려금은 환자 일부 부담은 부정적인 지적이 있어 분기해서 청구하고 상한금액의 10%에 해당하는 금액을 환자 부담없이 공단에서만 지급하도록 했다.

환자본인부담금은 장려금의 경우 약가의 상한금액의 10%는 고정값이며 100%를 공단에서 부과하며 약값은 공단 일부 부담이 있고 환자도 일부 부담하고 있으며 다만 장려금에 한해 건보공단이 전액 부담하게 되는 셈이다.

심평원은 "선택한 의료진에 지급되는 셈이어서 조제 약국에는 가는 장려금이 없으며 약을 선택해 준 직접 조제약국의 약사에게만 장려금이 지급된다"면서 "부담분율이 개정되는 것"이라고 설명했다.

또 대체조제 장려금 청구방법은 약사가 생동성이 확보된 의약품 중 처방약보다 저가약으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%의 장려금을 산정하며 장려금은 건보공단 부담금으로 전액 청구된다.

100분의100미만 의약품이나 100분의100 의약품의 대체조제 장려금도 동일하게 ‘01항(약가)’에 조제구분 ‘9’를 기재해 전액 공단부담금으로 청구하면 된다.

심평원은 "2020년 3월 1일 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우 대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 시행일 전·후로 분리해 청구하면 된다"고 밝혔다.

대체조제 장려금 개정 관련 질의답변

<일반원칙>

Q1 : 대체조제 장려금 관련 개정된 내용이 무엇인가요?
A1 : 현행 요양급여비용 총액에 포함되어 본인일부부담금이 발생되는 대체조제 장려금을 전액 건강보험 재정에서 부담하도록 요양급여비용명세서 기재방법 및 계산법 일부를 변경하였습니다.

Q2 : 2월에 처방받은 의약품을 대체조제하는 경우에도 적용대상인가요?
A2 : 개정된 내용으로의 대체조제 장려금 지급은 20. 3. 1. 조제분부터 적용됩니다.

Q3 : 어떤 의약품을 대체조제 했을 때, 장려금을 지급 받을 수 있나요?
A3 : 원처방 의약품보다 저가인 생물학적 동등성 인정 품목으로 대체 조제한 경우 처방의약품 상한금액과 조제의약품의 실구입가 간 차액의 30%를 건강보험재정에서 대체조제 한 요양기관(약국)에 지급합니다.

Q4 : 의사가 대체조제를 거부할 경우, 장려금 지급 또한 불가한가요?
A4 : 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제가 불가하다는 표시를 하고 임상적 사유 등을 구체적으로 적은 경우 대체조제를 할 수 없으며, 장려금 지급 또한 불가합니다.

Q5 : 대체조제를 했을 때, 장려금을 필수로 신청해야하나요?
A5 : 필수사항은 아닙니다. 대체조제 장려금을 지급 받으려는 요양기관은 「국민건강보험법」 제47조제2항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 할 때 장려금 지급 청구를 함께 하면 됩니다.

Q6 : 이 기준은 건강보험에만 적용되나요?
A6 : 기본적으로 국민건강보험법령을 준용하는 의료급여, 보훈, 차상위 등에도 적용됩니다.

Q7 : 대체사용이 가능한 의약품 중 처방의약품보다 더 비싸거나 같은 금액의 의약품으로 대체조제 했을 때도 장려금 지급이 되나요?
A7 : 대체조제 장려금은 처방의약품의 상한금액보다 대체조제한 의약품의 구입약가가 더 저렴한 경우, 차액의 30%를 장려금으로 지급합니다.

Q8 : 주사제도 대체조제 장려금을 지급받을 수 있나요?
A8 : 주사제나 앰플의 경우 개인마다 유효농도가 달라 차이가 있을 수 있으므로 생물학적 동등성 인정품목에서 제외됩니다. 장려금 청구 시, 저가약 대체조제 가능 의약품 여부를 확인해주시기 바랍니다.

Q9 : 전액본인부담 급여의약품이나 선별급여 대상 의약품도 대체조제 장려금 지급이 가능한가요?
A9 : 전액본인부담 또는 선별급여 대상 의약품도 청구내역의 ‘01항(약가)’에 기재하여야 장려금이 공단부담금에 전액 포함되어 지급됩니다.

Q10 : 저가약 대체조제 장려금 지급대상목록은 어디서 볼 수 있나요?
A10 : 건강보험심사평가원 홈페이지에 ‘저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 목록’이 매월 업데이트되어 등록됩니다.

Q11 : 라니티딘, 발사르탄 의약품도 대체조제 시 장려금 지급이 되나요?
A11 : 라니티딘, 발사르탄 의약품 중 급여 정지 또는 삭제된 품목은 대체조제 장려금 지급대상에서 제외됩니다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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