'원외처방전 발행한 진료기관 환불의무 없다'는 판례로 심평원 10년 넘게 방치
심평원 책임회피로 환자 10명 중 3명 과다징수 피해

약국 진료비확인 청구, 직접 찾아 4단계 걸쳐야 환불가능

최근 5년간 환불유형 중 의료기관 측 무리한 과다징수 비율 평균 96.7%
최근 5년간 진료비 확인신청 13만건...환불금액 106억원

지난 5년간 진료비 확인신청 건수는 13만 2767건, 환불금액은 약 106억원으로 나타났다.

특히 상급종합병원과 종합병원의 환불금액비율은 38.9%, 22.8%로 종합병원 이상에서 61.7%를 차지하는 것으로 드러났다.

또 '원외처방전 발행한 진료기관은 환불의무가 없다'는 판례 근거로 심평원이 10년 넘게 관련 내용을 넘게 방치해 원외처방약제비 과다본인부담금 환불 과정에서 30%는 과다징수 피해를 입고 있는 것으로 나타났다.

병원에서 진료를 받은 환자는 자신의 급여진료비 중 전액본인부담금, 비급여 진료비가 생각보다 과도하게 청구됐다고 생각됐을 때, '국민건강보험법'제48조에 명시된 권리에 따라 건강보험 심평원에 ‘진료비 확인신청’제도를 이용해 이를 확인할 수 있다.

23일 건강보험심사평가원이 국민의힘 백종헌 의원실에 제출한 최근 5년간 진료비확인 요양기관 종별 처리 현황에 따르면 상급종합병원의 환불건수 1만806건, 환불금액 41억2927만원 38.9%, 종합병원 환불건수 9897건, 환불금액 24억2205만원, 22.8%, 병원 환불건수 9793건, 환불금액 22억5330만원, 21.2%, 의원 환불건수 7768건, 환불금액 17억8661만원 16.8%이었다.

최근 5년간 진료비확인 청구에 의한 환불건율에 따르면 진료비확인서비스 전체 처리 건수 대비 환불 결정 건수의 비율(이하 환불건율)은 이 기간 평균 28.8%를 기록해 신청자 10명 중 3명 정도가 환불을 받는 것으로 나타났다. 환불금액은 106억원이었다.

종별로는 상급종합병원 환불건율 30.2%, 환불액 41억원, 종합병원 환불건율 27.9%, 환불액 24억원, 병원 환불건율 26%, 환불액 22억원, 의원 32.6% 환불액 17억원, 기타 환불건율 10.4%, 환불액 1384만원이었다.

최근 5년간 환불건율이 높은 상위 5개 기관은 45.4%~51%의 결과를 보여 43개 상급종합병원 전체 평균 환불건율 30.2%에 대비해 약 1.5~ 1.7배 정도 높은 것으로 분석됐다.

지난 5년간(2015~2020.6) 상급종합병원 환불건율 상위 5개 기관 현황에 따르면 A기관 51%, B기관 50.7%, C기관 48.5%, D기관 47.7%, E기관 45.4%이었다.

심평원은 2013년부터 환불 유형별로 관리하고 있다. 최근 5년간 환불유영별 현황에 따르면 과다하게 산정하고 있는 항목이 전체 환불금액 중 96.3%를 차지 등 문제가 심각한 것으로 나타났다.

환불유형별로는 -급여대상진료비 비급여처리 56.3%, -별도산정불가항목 비급여 처리 28.8%, -선택진료비 과다징수 2.5%, -상급병실료 과다징수 3.6%, 신의료기술 등 임의비급여 5.1%, -제출된 관련자료에 의한 정산처리 2.8%, -기타(청구착오,계산착오) 0.9%이다.

환자가 부담한 원외처방약제비에서 과다본인부담금이 발생한 경우에는 신청인이 환불을 받기 위해 ▲직접 진료받은 요양기관 방문을 통해 급여전환 처방전을 재발행 받아 다시 ▲조제한 약국에 전달한 약국에서 환불을 받는 매우 힘들고 복잡한 절차를 거치도록 되어 있어 국민의 시간과 비용이 낭비되는 불편이 가중되고 있다.

2016~2020년6월 원외처방약제비 과다본인부담금 환불현황에 따르면 2016년 92건 5721만원, 2017년 70건 5680만원, 2018년 91건 4466만원, 2019년 80건 3120만원, 2020년 6월 30건 1027만원이었다.

백 의원은 "원외처방전을 발행한 진료기관은 환불의무가 없다는 판례로 심평원에서는 10년 넘게 관련내용에 대해 방치 중"이라며 “비급여 부분에 대한 관리 정책 강화를 통해 보건의료분야의 국민 권익이 보호될 수 있도록 관련기관이 노력이 필요하다. 국민의 원외처방약제비 과다본인부담금 환불의 불편함을 해소하기 위하여 원외처방전을 발급한 요양기관과 조제한 약국, 심평원간의 업무협력과 관련 규정 개선 검토 등을 통해 복잡한 환불절차를 개선해야 한다”고 밝혔다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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