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의료기관평가인증원, '혈압강하제'→'혈압상승제'로 잘못 처방 '환자안전 주의경보 발령' 

환자에 처방되지 않은 다른 의약품 투여...투약 기본 원칙(5 Right) 준수 주문

의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 처방과 다른 의약품의 투여로 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함되어 있다.

환자에 위해가 발생한 주요 사례에 따르면 고혈압으로 응급실에 내원한 70대 환자 사례로 혈압강하제 '니카르디핀염산염'을 주사제로 처방받았으나 응급카트에서 해당 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제 '노르에피네프린타르타르산염수화물'로 잘못 준비하고 해당 의약품을 환자에게 주입하던 중 심전도 모니터에 부정맥이 관찰돼 즉시 투여를 중단하고 부정맥 발생 경위를 확인하는 과정에서 처방과 다른 의약품이 투여된 사실이 인지됐다. 이후 각종 응급처치후 중환자실로 이송해 경과 관찰했으며 이후 회복된 사례다.

투약 오류에 기인하여 발생한 부적절한 의약품의 사용으로 다양한 위해를 초래할 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 투약 오류 예방을 위해 보건의료인 모두가 지켜야 할 사항으로 ▲정확한 환자(Right Patient), ▲정확한 의약품(Right Drug), ▲정확한 용량(Right Dose), ▲정확한 시간(Right Time), ▲정확한 투여경로(Right Route), 투약의 기본 원칙(5 Right)를 강조했다.

또 의약품을 투여하기 전에 처방을 반드시 확인해야 하며, 처방과 조제가 일치하는지를 확인한 후 투여, 처방에 대한 의문 사항이 있을 시 담당 의료진에게 정확하게 재확인해야 할 것을 주문했다.

또한 산만한 주위 환경에서 투약 오류가 빈번하게 발생하고 있어, 업무 방해 상황을 최소화하여 투약 오류가 발생하지 않도록 적절한 업무 환경을 조성해야 함을 강조했다.

인증원 임영진 원장은 ”최근 환자에게 처방되지 않은 의약품을 잘못 투여해 사회적으로 이슈가 된 사례가 있듯이 보건의료인은 투약의 기본 원칙(5 Right)에 따라 의약품을 정확하게 확인해 투여하는 것이 매우 중요하다“며 ”환자도 자신에게 처방된 의약품이나 투여된 의약품의 이름, 용법, 용량 등을 알고 있어야 한다. 또한 환자가 생각하기에 잘못됐다고 생각될 때는 이것을 분명히 전달하는 것이 바람직하다”고 말했다.

한편 의료기관평가인증원은 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다고 밝혔다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 말했다.


한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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