특사경 도입되면 3~4개월내 수사 마무리... 부당청구액 빠른 환수 도모
1모혐 사례, 비의료인 약국 경영 목적 건물 매입후 봉직약사 약국 개설운영 적발 검찰로 송치
2모형 사례, 비의료인 부부 A․B와 의료인(신용불량자)이 공모해 봉직의사 고용

"AI 활용해 적발률 높이기 위한 모형 개발 확대해 나설 방침"
신순애 빅데이터전략본부장, 17일 공단 전문기자협의회 브리핑 열어

▲신순애 건보공단 빅데이터전략본부장

건강보험공단이 보건의료 빅데이터를 통한 34개의 사무장병원 모형(지표)을 개발, 보급해 나가는 등 불법개설 의심기관 감지시스템의 고도화를 추진할 방침이다.

특히 이 시스템이 도입되면 향후 특사경 제도와 접목될 경우 부당청구액 환수도 빠르고 규모도 더욱 커질 전망이다.

신순애 빅데이터전략본부장은 17일 공단 전문기자협의회 브리핑에서 "2017년부터 진료내역 현황 등 빅데이터 마이닝을 통한 불법개설의심기관 방지시스템을 운영하고 있다면서 현재는 34개의 모형을 갖춰, 진행해 나가고 있다"며 이같이 밝혔다.

이중 대표적인 지표가 건물주 가족 근무모형이다. 이 모형을 통한 보건의료 빅데이터를 활용한 적발의 첫 사례로는 비의료인이 약국을 운영할 목적으로 건물을 매입하고 봉직약사를 통해 약국을 개설‧운영한 경우로 현재 경찰에서 검찰로 기소 송치됐다.

신 본부장은 "이런 경우 고령의 약사가 약국을 운영하다가 사망해 가족이 이용하는 케이스였다"며 "신고된 요양기관이 적시되면 진료내역, 자격부가 현황을 알수 있게 된다. 나아가 직계 존비속까지 파악을 해서 요양기관내 근무 현황을 일시에 파악하고 그 내역이 화면에 나타나면 사무장병원 의심 여부를 판단하는 참고사항으로 활용하게 된다"고 데이터마이닝과정을 말했다.

이어 동개설자 개·폐업 반복 모형은 비의료인 부부 A․B와 의료인(신용불량자)이 공모해 봉직의사로 고용한 경우다. 의료기관 개설 후 비의료인 A는 건강검진 센터장으로 재직하면서 병원 운영과 행정업무를 총괄하고, 비의료인 B는 총무부장으로 근무하며 병원 재정을 담당하는 등 불법 운영한 것을 적발한 사례다.

신 본부장은 "앞으로 AI를 활용해 적발률을 높이기 위해 모형의 개발 확대해 나설 방침"이라며 "공단이 선정하는 모형은 매년 행정조사를 담당하는 직원들의 의견을 받아서 고도화하고 있다"고 밝혔다.

신 본부장은 "34개 모형은 불법개설 의심기관을 선정하는 참고지표가 되며 불법 사무장병원으로 선정되면 내부적으로 사전분석하고 심의위원회를 거쳐 행정 부서로 넘기는 과정을 거친다"며 "추후 특사경 제도가 도입되면 3~4개뤌내에 재산 압류 등 수사에 나설수 있어 기간도 대폭 단축하면서 빠른 환수를 노릴수 있을 것"이라고 말했다.

다만 "34개 모형은 비공개 사항이며 내부적으로 직원간 공유하는 사례들에 그치고 있다"며 "공개될 경우 모형에 벗어나는 불법 사례들이 드러나서 부작용이 나올수 있기 때문"임을 밝혔다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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