심평원, 면역항암제 비롯, 희귀 중증 질환 의약품 등 '전액 비포괄'추진
현재 항암제 치료중 환자들 역시 비급여 전환, '재난적 의료비'초래

급여 해당되는 저렴한 항암제로 바꾸려 해도 심평원 승인 사실상 '불가'
일단 치료중인 암 환자 피해 없도록 구제책 마련 절실
신포괄수가제 확대, 신약개발 촉진 위해 표적‧면역 항암제 수가 포함 필요

최근 건강보험심사평가원은 '2022년 적용 신포괄수가제 관련 변경사항 사전안내'를 통해 “희귀 및 중증질환 등에 사용되어 남용 여지가 없는 항목 등은 전액 비포괄 대상 항목으로 결정됐다”라고 각 의료기관에 공지했다.

'전액 비포괄 대상 항목'으로 결정됐다는 의미는 해당 약품과 치료재료를 신포괄수가에서 제외한다는 것이며, 제외된 약품과 치료재료 중 상당수는 ‘비급여’가 된다는 의미다.

20일 더민주당 강병원 의원에 따르면 현재 신포괄수가제에서는 기존 행위별 수가에서 '비급여'인 각종 항암제들이 수가적용을 받아왔다. 이로인해 표적 및 면역항암제 등도 기존 항암제 비용의 5%~20% 수준으로 비용을 지불하며 항암 치료를 받을 수 있었다.

문제는 제도변경으로 기존 신포괄수가에 포함되어왔던 항암제들이 제외되면 해당 항암제로 치료중인 암 환자들의 '재난적 의료비'가 초래된다는 점이다.

참고로 올해 상반기 신포괄수가 면역항암제 청구 환자수는 1519명이다.

신포괄수가제는 각종 의약품과 치료재료는 '포괄수가'에 포함하고, 의사의 수술,시술은 '행위별 수가'로 지불하는 복합 수가제이다.

행위별 수가제로 인한 과잉진료를 억제하면서 의사의 진료권한은 최대한 지켜주는 지불 체계로 현재 전국 98개 공공병원과 민간병원에서 시행중이다.

심평원의 사전안내 문서에서 전액 비포괄로 결정된 항목은 '희귀의약품, 2군항암제 및 기타약제, 사전승인약제, 초고가 약제 및 치료재료, 일부 선별급여 치료재료'라 명시되어 있다.

신포괄수가제가 시행중인 모 종합병원 혈액종양내과 전문의는 “면역항암제로 3주마다 투여하는 '키트루다'의 경우 현행 신포괄수가제에서는 본인부담금이 30만원 정도지만, 신포괄수가 적용 제외시 약 600만원이 된다. 그러면 다른 항암제라도 쓸 수 있게 해줘야 하는데, 비용을 이유로 기존 항암제를 변경하면 '의학적 이유'가 아니기에 급여 삭감이 될 수 있어 환자는 울며 겨자먹기로 막대한 비용을 내고 기존 항암제를 쓸 수밖에 없다”며 제도 변경에 따른 환자 부담을 설명했다.

한편 강 의원은 “신포괄수가제 확대와 보장성 강화, 신약개발 촉진이라는 큰 방향성을 비추어 볼 때 현재의 '전액 비포괄'추진은 분명 문제가 많다”며 “일단 현행 신포괄수가 적용을 받으며 치료중인 암환자가 피해를 받지 않도록 시급한 제도보완이 필요하다”고 밝혔다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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