작년 9월 비대면 현지조사 실적 올 상반기 중에 공개 예정
2018년~2020년 8월 총 요양기관 2109곳 현지 조사 실시...부당기관 1689곳(80%) 적발, 부당액 711억원

심평원, 9일 전문기자협의회 브리핑

건강보험심사평가원이 업무정지 처분을 받은 해당 요양기관에 대한 급여 환수환급 도입 움직임에 대해 '추후 복지부에 제안하고 검토해 보겠다'는 긍정적인 메시지를 내놨다.

또 코로나 장기화로 인한 요양기관에 대한 비대면 현지조사 실적은 올 상반기 중에 공식 오픈할 예정이다.

심평원 이덕규 조사운영실장과 심재옥 급여조사실장은 이날 원주 본원에서 진행된 전문기자협의회 브리핑에서 이같이 말했다.

이 실장은 업무정지 처분을 받은 요양기관 관리방안과 관련 환수환급제 도입 검토 의향에 대해 "별도 검토해 본 적은 없지만 향후 복지부에 의견을 제안하면서 검토해 보겠다"고 행보를 말했다.

또 "2020년 9월 이후 비대면 현지실사를 한 것은 현재 복지부서 집계를 하고 있다. 지금 밝히면 수치가 변경될 소지가 많아 작년 실적에 대해서는 복지부와 협의후에 자료를 제출할수 있다"며 조심스런 입장을 피력했다.

이 실장은 자율점검과 비대면 현지조사 비율은 자율점검 조사수가 2배 더 많다고 부연 설명했다.

이어 심재옥 급여조사실장은 작년 비대면 현지조사와 관련 "지난해 9월 경에 비대면 현지조사를 도입해 시범 운영하고 있으며 부득히 현장에 가 조사를 해야만 하는 상황이 아니라면 서류상으로, 가능하면 언텍으로 조사를 하고 있다"며 "앞으로 사회적 거리두기 지침이 다소 완화된다면 현장 조사를 실시하겠지만 그렇지 않다면 올해도 비대면 조사를 지속할 것"이라고 건강보험 사후관리 방향을 밝혔다.

이날 심평원 급여조사실과 조사운영실은 최근 5년간(2016~2020년) 요양기관의 업무정지 처분 이행위반 및 조치 현황에 대해 밝히기도 했다.

이에 따르면 요양급여비용 청구 및 원외처방전 발행 여부 등이 의심되는 요양기관 350곳에 대해 조사를 실시했고 이 중 133곳이 부당기관으로 적발됐다.적발된 요양기관은 부당금액에 따라, 부당이득금 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발 등의 처분을 받게 된다.

2020년의 경우, 업무정지처분 기간 요양급여실시가 의심되는 요양기관 76곳에 대해 조사를 실시했고, 그 중 41곳이 적발됐다. 현재 처분절차가 진행중이며, 41개 부당기관 중 27곳이 부당이득금액 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발이 예상된다.

반면 나머지 14곳은 업무정지기간 요양급여비용을 청구했으나, 심평원 시스템에 의해 반송처리돼 부당금액이 발생되지 않았으며, 해당기관을 대상으로 처분의 성실한 이행을 촉구하는 계도 조치를 실시했다.

현행 국민건강보험법 제97조(보고와 검사) 및 제98조(업무정지)에 의하면 제97조 제2항은 ‘보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대해 요양.약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다’고 규정하고 있다 또 제98조 제2항 ‘제1항은 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다’고 돼 있다.

심평원은 "업무정지처분 수용성 및 실효성 제고를 위해 심평원 청구프로그램 및 DW 포털시스템을 활용한 업무정지처분 준수 여부 모니터링을 하고 있지만, 이러한 노력에도 불구하고, 요양기관의 업무정지처분 불이행이 지속적으로 적발되고 있다"며, 요양기관의 업무정지처분 절차 및 권리구제 방법 등 이해부족으로 인해 업무정지처분 불이행 사례 ▶요양기관의 업무정지 시작일자 인지 착오(초일불산입) ▶요양기관 및 소송대리인의 행정절차 착오(행정소송 중 업무정지처분 집행정지 미신청 등) 등이 발생하고 있다. 복지부와 논의를 통해 업무정지처분 불이행을 사전에 예방하고 정확한 행정처분 이행을 유도하겠다"고 말했다

또한 "행정처분 사전 안내 강화(문자·포털시스템 안내, 행정절차 상세정보제공 등 처분서 개선)로 요양기관의 업무정지처분에 대한 이해도 제고 및 처분 이행 독려에도 힘쓰겠다"고도 했다.

한편 조사운영실이 실시한 2018년부터 2020년 8월까지 현지 조사 현황에 따르면 총 의료기관 2109곳을 조사해 부당기관 1689곳(80%)을 적발해 내 부당금액 711억 여원에 대해 부당이득금을 환수조치했다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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