투약 전 투여 경로 확인...확인할수록 안전

의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘분무요법(Nebulizer Therapy) 투약 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 최근 분무요법 투약오류 관련하여 발생한 사회적 이슈로 시의성을 감안하여 발령하게 된 이번 환자안전 주의경보는 고주의 약물을 분무요법으로 사용하는 과정에서 다른 경로로 투약하여 환자에게 심각한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함되어 있다.

분무요법이란 액체 성분의 약물을 전기 모터로 분산시켜 코나 입에 꼭 맞춘 마우스피스 또는 마스크를 통해 미세한 액상 형태로 흡입하는 투약 방법 중 하나로, 기관지 확장제나 스테로이드 등 약물을 폐까지 직접 전달할 수 있어 호흡기질환 환자에게는 효과적인 방법이나 약물이 정맥이나 구강 등 다른 경로로 투여될 경우 투여량에 따라 체내 흡수·분해·배출 속도가 달라질 수 있어 주의를 기울여야 한다.

투약 안전을 향상시키기 위해서는 표준화된 투약 시간과 라벨링, 고위험 약물 규정, 안전한 투약 근무환경 조성 등 여러 권고사항이 있을 수 있으나, 이번 주의경보에서는 효과적인 시스템 수준의 접근이 권고되었다.

투약 준비 시 투약 경로별로 카드 색상을 다르게 하거나 흡입용 약물이 담긴 주사기에 ‘흡입용’ 또는 ‘네뷸라이저용’ 주의 라벨을 부착하도록 하며 주사기 바늘을 제거한 후 흡입용 주사기 전용캡을 사용하거나 경구용 또는 흡입용 약물 전용 주사기 제품을 선택하여 사용하도록 하고 있다.

인증원 임영진 원장은 “투약은 대부분의 질병에서 첫 번째 중재방법이므로, 정확한 투약은 환자안전 뿐만 아니라 치료에 있어서도 필수적"이라며 “투약오류를 감소시키는 동시에 예방하기 위해서는 안전한 투약 근무 환경을 조성하고 시스템을 개선하며, 교육 및 훈련 강화 뿐만 아니라 투약오류의 자발적인 보고율을 높이는 통합적인 전략이 중요하다.그러기 위해서는 개개인의 노력에 의한 변화만이 아닌 시스템에 초점을 두고 개선하는 강한 리더십이 수반되어야 하며, 사고가 발생했을 경우 의료진과 환자 및 보호자가 사고의 경과, 원인과 해결방법 등에 대해 적극적이고 지속적으로 소통할 수 있는 문화 조성이 앞으로 해결되어야 할 과제"라고 강조했다.

환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다. 특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

<저작권자 © 데일리메디팜, 무단 전재 및 재배포 금지>