외래=고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 만성신장(콩팥)병, 우울증-입원=슬관절치환술, 폐렴(성인·소아), 견관절 질환 수술 등 9개
우울증·견관절 질환 수술 입원진료 7월 1일 추가
심평원, 27일 양재 엘타워서 개최 '환자 중심·의학적 근거 기반 주제별 분석심사 사업 설명회' 열어

건강보험심사평가원은 올 하반기 주제별 분석심사 적용 대상이 2021년 고혈압 등 7개에서 2022년 콩팥병·폐렴 2개가 추가돼 9개로 확대 적용한다고 밝혔다.

이지선 심평원 분석심사2부 팀장은 27일 양재 엘타워에서 개최한 '환자 중심·의학적 근거 기반 주제별 분석심사 사업 설명회'에서 "주제별 분석심사 적용 대상을 2021년 2개를 더 넓혀 총 9개로 확대한다"고 설명했다.

주제별 분석심사 항목은 외래 주제인 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 만성신장(콩팥)병, 우울증과 입원 주제인 슬관절치환술, 폐렴(성인·소아), 견관절 질환 수술 등 9개다.

대상기관은 적정성 평가와 동일한 주제(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 우울증, 성인폐렴)의 경우 평가 결과를 통보받은 기관이며 그외 주제는 주제별 분석심사 대상 청구한 기관이다.

분석 주기는 만성신장(콩팥)병, 우울증, 슬관절치환술, 폐렴, 견관절 질환에 대해서는 분기별로 진행되며, 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환의 경우 반기별로 분석된다.

분석 지표는 모니터링 지표 36개를 포함해 총 153개의 지표로 운영되며 건강보험, 의료 급여 등 보험자 종별이 대상으로 하며, 기관 사정이나 진료의 특성에 따라 청구 방법을 달리하는 제도, 정책 또는 특정 목적을 가지고 요양급여를 별도 관리하는 사업 등에 해당하는 서면청구, 산정특례대상, 시범사업 일부 등은 심사 대상에서 제외된다.

이 팀장은 "주제별 분석 주기 및 산출기준은 주제에 따라 심사 결정 자료를 분기·반기별로 누적해 산출하며 분석지표는 임상·비용·행정영역 분석 지표로 구분되며 적정성 평가와 동일한 주제의 임상 영역은 평가 결과를 연계해 활용한다"고 말했다.

주제별 분석심사 운영과정에 따르면 청구 의료기관은 기존 명세서와 동일하게 청구하며 분석심사 대상 명세서에 대한 요양급여비용심사 적용 범위를 분석하게 된다. 다만 현지조사 결과 거짓청구나 조사거부 기관, 소송 진행기관 등은 일반·전문 심사를 병행하고 이후 심사 결정 결과를 의료기관 및 국민건강보험공단에 통보하게 된다.

이어 중재대상기관 선정, 심층 심사 대상기관 선정 및 심층 심사 결정, 이의신청·사후관리 순으로 진행된다.

중재대상기관 선정은 전문심사위원회가 분석지표 결과와 청구현황 등 분석결과를 토대로 이뤄져 중재에 나서며 중재 실시에도 불구 분석지료 결과가 개선되지 않거나 심화되는 기관에 대해 의무기록 확인 등을 통한 심층심사를 결정하게 된다.

이 팀장은 "이에 대한 이의신청은 일반 전문심사와 동일하게 운영하며 산정횟수를 제한하는 심사기준 일부항목에 대해서는 사후관리대상에서 제외된다"고 밝혔다.

한편 9개 질환별 분석심사 지표는 고혈압은 16개(임상지표5개, 비용지표 7개, 행정모니터링 4개), 폐렴 분석지표(소아·성인)은 각각 15개, 견관절 질환 수술은 15개, 당뇨병은 17개, 천식은 15개, 만성폐쇄성폐질환은 11개, 만성신장(콩팥)병은 15개, 우울증은 18개, 슬관절치환술 16개 등이다. 이중 우울증과 견관절 질환 수술 입원진료는 내달 1일부터 분석심사 항목에 포함된다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

<저작권자 © 데일리메디팜, 무단 전재 및 재배포 금지>