건보이의委, B병원 이의 신청 기각
보혐사기 A환자, '4일만 입원' 85일간 외박·출
B병원, '수진자만 책임물어야' 이의신청 내

보험사기 성립시 불필요한 입원진료를 유도한 책임을 물어 해당 요양기관에게도 부당이득금 환수대상에 포함시켜야 한다는 유권해석이 나왔다.

건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 지난달 개최된 건강보험이의신청위원회에서 “수진자 A씨에게 보험사기가 성립한 경우에 불필요한 입원진료를 유도한 요양기관도 수진자 A씨와 연대해 국민건강보험공단의 부당이득금 납부 책임을 져야한다”라는 취지에서 B병원의 이의신청을 기각했다고 6일 밝혔다.

수진자 A씨는 ‘치루’ 등의 상병으로 B병원에서 2005년 10월 20일부터 2006년 1월 16일까지 89일간 입원진료를 받았으나, 2008년 2월 19일 ‘보험사기’로 징역 6월형을 선고받았다.

수진자 A씨는 당뇨검사를 하겠다는 이유로 B병원에 입원했고, 입원 15일이 경과할 무렵 항문출혈이 발견되자 항문누공 진단 절제술을 받았으며, 수일 내에 완치되어 모든 상태가 양호하고 특이소견이 없었음에도 사보험금 수령액을 증액하기 위해 총 89일간 입원했었다.

입원 기간 중 4일을 제외한 기간 동안에 무단으로 외출과 외박을 일삼았다.

이러한 사실을 확인한 국민건강보험공단은 수진자의 건강보험 진료비 389만4130원을 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)에 따라 요양급여를 받은 수진자 A씨는 물론 B병원도 연대해 지난 6월에 환수고지했다.

이에 B병원은 "이 건의 보험사기는 수진자의 불법행위에 대한 것이지 병원에 대한 것이 아니므로 요양급여비용의 환수는 병원이 아닌 수진자에게만 그 책임을 물어야 할 것”이라며 이의신청을 제기했다.

그러나, 위원회는 수진자 A씨가 사보험금을 타려는 목적으로 고의적으로 장기 입원을 했음에도 불구하고 B병원은 이러한 수진자를 그대로 방치,‘필요하지 않은 치료’를 한 것으로 판단했고 이러한 행위는 소극적인 의미의 허위 진단에 해당된다고 유권해석을 내렸다.

이는 '요양기관이 거짓 진단에 의하여 보험급여를 실시한 때에는 요양기관과 보험급여를 받은 사람이 연대하여 부당이득금을 납부하게 할 수 있다'는 '국민건강보험법(제57조)'규정에 따른 것이다.

따라서 이 규정에 의해 행한 공단의 처분은 정당한 것으로 판단했다.

아울러, 보험사기와 관련, 대법원은 “요양기관이 환자들의 건강상태에 맞게 적정한 진료행위를 하지 않은 채 입원의 필요성이 적은 환자들에게까지 입원을 권유하고 퇴원을 만류하는 등으로 장기간의 입원을 유도, 공단에 과도한 요양급여비용을 청구한 행위는 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없다"며 "비록 그 중 일부 기간에 관해 실제 입원치료가 필요했다고 하더라도 그 부분을 포함한 당해 입원기간의 요양급여비 전체에 대해 사기죄가 성립한다”고 판시한바 있다.(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조)

한정렬  dailymedipharm@gmail.com

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