심평원, "타당성 검토후 삭감"VS의원협, "악의·보복성 행정"
의원협, 심평원 해명자료에 반론 펼쳐

대한의원협회는 최근 민원를 제기한 A의원에 대한 보험급여 보복삭감과 관련 심평원이 '심사위원의 의학적 타당성 자문후 처리했다'는 해명에 대해 "정상적 행정이 아닌 악의·보복성 행정"이라며 조목조목 반박했다.

우선 심평원은 환자로부터 제기된 민원처리 자료요구와 관련 해당의원 원장 및 행정실장으로부터 수차례에 걸쳐 유선 항의가 있었다는 주장과 관련 "당시 A의원 행정실장이 '대리님, 제가 잘 몰라서 그러니 기분 나빠 하지 마시고 좀 가르쳐주세요.'라고 말한 것도 항의 전화냐"며 반문했다.

이에 심평원은 A의원이 수차례에 걸쳐 자료요청 등 부당함을 주장하면서 심평원 담당직원이 이를 설명하는 과정에서 불친절하다고 민원을 제기했다고 주장했지만 이는 사실과 다르다고 추궁했다. 즉 A의원은 이런 심평원의 주장과는 달리 자료제출의 부당함을 주장한 것이 아니라 자료 제출에 대한 일반적인 문의를 했을 뿐이라는 것이다.

실제 A의원은 심평원이 요구한 자료를 모두 제출했고 A의원 행정실장이 심평원 담당직원에게 설명을 듣는 과정에서 심한 수치심과 모욕감을 느껴 불친절 민원을 제기한 것이라고 주장했다.

이어 심평원 민원 담당차장이 A의원 원장 및 행정실장에게 전화해 직원 불친절에 대해 직원이 임신초기로 예민한 상태에서 발생된 일임을 이해해 달라며 사과하면서 민원 취하도 정중하게 부탁하고 담당 직원도 병원 측에 정중히 사과의 뜻을 전달했다고 주장했다.

하지만 의원협은 "서울지원의 고위 인사를 비롯 담당차장, 담당직원 등 3명이 이틀 동안 번갈아가며 약 10여 차례에 걸쳐 민원 철회 요청 전화를 해왔고, 어떤 경우는 30분 이상 통화하며 진료에 차질을 유발했다"면서 민원인이 압박과 두려움을 느낄 정도로 집요하게 민원 철회를 강요했다고 밝혔다.

▶심평원, "민원 확인과정서 임의비급여-검사비 2배 확인"
심지어는 민원 당사자도 아닌 A의원 원장에게도 전화를 해 민원인인 행정실장이 민원을 철회하도록 압력을 가하라는 압박을 해 왔다는 것이다. 특히 심평원의 해당 담당직원은 오후에 전화를 해 바로 그 날까지 민원 철회를 요구하는 등 민원인에게 불안감과 공포감을 주었다고 주장했다.

이에 A의원 원장은 의원 전체에 문제가 발생할 수 있다는 불안감에 민원을 제기한 행정실장에게 민원철회 고려를 부탁했지만 행정실장은 이러한 상황이 상식적으로 이해가 되지 않는다며 원장의 민원철회 요구에도 불구, 철회를 하지 않았다는 것이다.

당시 심평원은 A의원에서 진료 받은 환자가 제기한 ‘진료비확인’ 처리 과정에서 임의비급여가 확인됐고, 검사비용 청구가 동일규모?표시과목 요양기관의 평균치보다 약 2배 정도가 높은 경향을 보임에 따라 정밀심사 대상에 포함시켰다고 밝혔다.

의원협은 " 2010년 개원한 A의원이 질환이나 증상에 따라 유사한 검사를 시행해 왔지만 특별한 삭감없이 인정이 됐던 검사들"이라며 "A의원의 검사항목이나 청구 내역은 당연히 심평원 측이 이전부터 모두 파악하고 있었음에도 그간 이를 문제 삼아 정밀심사대상으로 지정한 바 없었다"면서 "심지어 심평원 직원조차 지난 3년간 환자로부터 민원이 단 1건 밖에 없었다며 아무 문제없는 병원이라는 발언을 했다"고 이번 보복삭감의 부당성을 비판했다.

그러나 A의원의 행정실장이 민원 철회를 하지 않는다는 것을 확인한 직 후, 임의비급여나 검사비용을 핑계로 돌연 정밀심사대상으로 지정한 것은 다분히 의도적이며 악의적인 보복성 행정이라고 밖에 볼 수 없다고 비판의 공세를 폈다.

▶의원협, "돌연 정밀심사대상에 지정, 악의·보복성 행정"비판
특히 요양기관에 청구상 문제가 있는 경우 심평원 직원이 사전에 설명하고 시정을 유도하는 사전지도 과정이 있음에도 불구, 이러한 절차를 이행하지 않고 바로 정밀심사대상으로 지정한 것은 이 사안이 보복성 삭감이라는 것을 더욱 입증하는 것이라고 비판의 목소리를 높였다. 즉, 시기적으로 보나 절차적으로 보나, 정상적 행정이 아닌 보복성 행정임을 보여준 셈이다.

이와 관련 심평원은 "A의원의 검사비용이 동일 규모?표시과목 요양기관의 평균치 보다 약 2배 정도가 높았고, 1회 내원시 다종 검사(20종~ 40종)를 실시하는 진료경향을 보여, 2012년에도 2차례에 걸쳐 검사 실시는 단계적이고 선별적으로 시행해 줄 것을 안내했다"며 앞서 의원협과 상반된 주장을 펼치고 있다.

의원협은 이 사안과 관련, "2012년 A의원은 원장이나 담당직원이 심평원으로부터 전화를 받거나 공문을 받은 적은 단 한번도 없었다"고 지적하고 "20~40종의 다종 검사를 해서 문제라고 하는데, 비록 검사의 구체적인 내용은 각각의 의원마다 조금씩 다를지언정 검사의 전체적인 규모는 비슷한데, A의원만 다종검사기관으로 지정한 이유를 납득할 수 없다"면서 "만일 문제가 되는 항목이 있었다면 청구시에 삭감하면 되는 것을 왜 안했느냐"며 이해되지 않는다고 되물었다.

또 2013년 1월 A의원의 진료분 중 검사와 관련, 심평원 측이 "의학적 타당성을 확인하기 위해 일부 진료기록부 등을 요청했지만 제대로 제출되지 않아 4차례 자료요청과 안내 후 전문의학적 자문을 받아 심사처리했다"고 주장하지만 A의원 측은 "당시 심평원이 요구했던 진료기록부를 모두 제출했었다"고 반박했다.

다만, A의원이 해당 환자들의 진료비 계산서를 제출하려 했지만 심평원은 이를 인정치 않고 다른 환자의 수납내역까지 기록되어 있는 수납대장을 요구해 이에 대한 법적 근거가 있는지에 대한 논란이 일었다는 것이다. 이런 과정에서 심평원 측이 4월 1일까지 수납대장을 보내라는 공문을 보냈음에도 앞서 3월 29일 자의적으로 삭감 처리했다고 의원협은 거듭 주장했다.

▶심평원, "2012년 2차례 단계선별적 시행 안내했다"주장
의원협은 "A의원 측이 자료제출 의사가 분명히 있었음에도, 심평원이 자료제출 의사가 없다고 자의적으로 판단한 것이며, 자신들이 제시한 자료제출 시한을 무시하고 삭감한 것"이라고 질타했다.

이는 상식적으로 납득할 수 없는 처사며, 이 역시 보복삭감의 명백한 증거라며 심평원이 어떤 근거로 자료제출 의사가 없었다고 판단했는지 객관적인 근거를 대야 할 것이라고 날선 비판의 공세를 폈다.

심평원 측은 이어 "A의원에 대해 2013년 3월과 4월 진료비청구내역에 대한 정밀심사가 필요했고 다종 검사를 청구한 59건을 심사위원에게 자문을 의뢰하기 위해 보류했다면 내과 심사위원의 전문의학적 자문을 받아 심사처리했다"고 주장하지만 의원협은 "1월 청구분 중 지급불능 처리한 건에 대해 자료요청했던 것과 달리 3월 청구분의 지급불능 59건에 대해 단한번의 유선상 통화나 공문도 없이 삭감처리했다"고 반박했다. 삭감 내역도 이전 전혀 삭감되지 않았던 항목이라는 것이다.

의원협이 A의원의 3월, 4월 청구분에 대한 삭감 내역을 분석한 결과에 따르면 고혈압 환자의 경우 치료과정에서 필수적으로 모니터링 해야 하는 전해질 검사 및 신장기능검사를 삭감했고, 당뇨병 환자는 전해질검사, 신장기능검사를 비롯 심지어는 필수적 검사인 당화혈색소(HbA1c) 검사를 삭감당했고 갑상선기능저하증 환자의 경우 갑상선 검사도 삭감했다는 것이다.

또한 빈혈 치료 중인 환자에서 훼리틴, 철, 철결합능과 같은 검사를 모두와 간염이나 독성간질환이 의심되는 환자에서 시행된 알부민 검사와 바이러스 간염 검사를 삭감하는 등 내과 심사위원의 전문의학적 자문을 받았다고는 믿기지 않는 삭감을 자행했다며 이것이 바로 보복삭감의 명백한 근거라고 발끈했다.

의원협은 "심평원 직원들의 탈법적이고 악의적인 보복삭감에 대해 심평원이 나서서 이들을 대변하고 해명하는 작금의 상황을 이해할 수 없다"면서 "이런 심평원 직원들의 잘잘못에 대한 민원사항은 철저하게 무시하고 있다"며 "심평원 조직이 과연 국민을 위한 것인가 직원을 위한 조직인지"반문했다.

▶의원협, "삭감결정 내린 내과전문위원 신분 밝혀야"
아울러 "삭감결정을 내린 내과전문위원이 누구인지 분명하게 밝혀야 할 것"이라며 "앞서 공문을 통해 밝힌 대로 해당 직원들에 대한 철저한 조사와 징계, 당사자에 대한 진심 어린 사과는 물론 재발방지대책을 강구하라"면서 만일 요구사항이 이행되지 않을 경우 이전에 발표한 대로 행동에 나설 것임을 경고했다.

한편 앞서 A의원이 심평원 직원의 불친절에 대해 민원을 제기했다는 이유로 해당 부서가 보복삭감을 자행했으며 이에 대해 대한의원협회는 지난 5월 30일 심평원에 보복삭감과 관련된 직원들의 징계 및 사과, 그리고 재발방지대책을 요구하는 공문을 접수하고 성명서를 발표했었다.

이에 심평원은 “진료비 확인 과정에서 임의비급여가 확인되었고, 검사비용 청구가 동일규모 기관의 평균보다 약 2배 높은 경향을 보여 정밀심사대상에 포함하였으며, 또 1회 내원시 다종검사를 실시하는 경향을 보여 심사위원의 의학적 타당성에 대한 자문 후 처리한 건”이라는 해명자료를 냈다.

한정렬  dailymedipharm@gmail.com

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