김명연 의원, 병원과 환자 공모 사례까지 매년 5천여 건 이상 발생

소득수준에 따라 의료비 상한액을 정해 이를 초과한 경우 본인부담금을건보공단에서 부담하는 ‘본인부담상한제’가 의료기관의 허위·부당청구 수단으로 악용되고 있다.

3일 국회 보건복지위원회 김명연 의원(새누리당, 경기 안산단원갑)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 5년간 본인부담상한제 허위·부당청구로 적발된 것 만해도 총 2만6319건에 금액으로 44억4천여만 원에 이르는 것으로 나타났다.

주된 부당청구 유형으로는 의료기관에서 환자가 진료비 수납시 본인부담상한액까지만 받고 나머지를 건보공단에 청구하게 되어 있는데 ▲기준금액을 초과하지 않았는데도 허위·과다청구하거나 ▲환자에게 상환액을 초과 한 진료비 전액을 수납해놓고 초과액을 건보공단에 이중청구하는 게 태반이다.

이 같은 부정사례가 빈번한 것은 환자들이 본인부담금 제도를 알지 못해 문의조차 하지 못하는 허점을 의료기관들이 교묘히 악용한다는 지적이 제기됨에 따라 대국민 홍보의 필요성이 대두되고 있다.

또 의료기관과 환자가 공모하여 건보공단으로부터 더 많은 초과상한액을 돌려받을 수 있도록 과잉진료를 하거나 총 진료비를 부풀려 환자에게는 본인부담금을 불법으로 할인해주는 부당사례도 한 몫을 하고 있다.

현행 의료법은 누구든지 '국민건강보험법'이나 '의료급여법'에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위를 하여서는 안 된다고 규정하고 있다.

이에 김명연 의원은 “적발현황보다 실제 부당행위의 규모는 훨씬 더 클 것으로 예상된다”며, “건보재정을 갉아 먹는 허위·부당청구를 막을 수 있는 근원적인 제도 개선책이 필요하다”고 지적했다.

본인부담상한제 부당청구 구체적인 사례

구분	내용
사례 1	A 병원은 `15.1월~`16.5월까지 입원환자에 대하여 매월 법정본인부담금을 실제 요양급여비용으로 수납하지 않고 약정금액(15~40만원)으로 수납하여, 실제 연간 법정본인부담금 상한제 기준금액(2015년도: 506만원)을 초과하지 않았으나, 공단에 본인부담상한액 초과금을 사전에 부당하게 청구
사례 2	B 병원은 `13.10월~13.12월까지 본인부담금 상한제 적용을 받은 사실을 알지 못한 환자가 법정 본인부담금 전액을 납부하고, 요양기관은 본인부담금 상한제 사전급여를 공단으로 청구하여 요양급여비용을 지급 받아 573만원의 본인부담금을 이중으로 청구
사례 3	C 병원은 `12.6월~`12.12월까지 수진자에게 법정본인부담금 전액을 수납하고 공단에 본인부담금 상한제 사전급여를 공단으로 청구하여 2,643만원의 본인부담금을 이중으로 청구
사례 4	D 병원은 `14.1월~16.1월까지 일부 입원환자에 대하여 매월 입원료를 실제 법정본인부담금이 아닌 약정금액으로 수납하여 연간법정본인부담금 상한제 기준금액(2014년도 500만원, 2015년도 506만원)을 초과하였으나, 공단으로 사전급여를 청구하고 본인에게는 별도의 본인부담금을 수납하여 5,900만원의 본인부담금을 이중으로 청구

한정렬  dailymedipharm@gmail.com

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