2016년 총 이의신청 제기건수 93만3461건, 2012년 51만7394건比 무려 80%↑
이의신청금액 1022억2800만원, 2012년 654억200만원比 56.3% 늘어
이의신청 다발생 항목 1위'혈액총이산화탄소함량'(3만3137)-해모글로빈A1C(항목수 1만3878)順
심평원 박영숙 부장, 지난 13일 '이의신청 및 심판청구' 관련 출입기자협의회 브리핑

요양급여 적정성 평가 등에 처분에 불복해 신청하는 요양의료기관의 작년 이의신청 제기건수가 93만3461건으로 지난 2012년 대비 51만7394건에 보다 무려 80%가 늘어난 것으로 나타났다.

금액으로는 2016년 1022억2800만원으로 지난 2012년 654억200만원 대비 368억2600만원(56.3%)이 늘었다.

▲지난 13일 서울사무소 9층 대회의실에서 연 '이의신청 및 심판청구' 관련 출입기자협의회 브리핑에서 건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 박영숙 부장은 "작년 이의신청 인정건율은 42%로 인정액율은 25.1%"라며 "요양기관 청구건 23만387건 중 단순 착오건율 은 55.4%, 액율은 23.9%, 의학적 타당성 입증건율 44.6%, 액율은 76.1%를 차지했다"고 설명하고 있다.

또 이의신청 다발생 항목은 혈액총이산화탄소함량으로 항목수가 3만3137 이르러 가장 빈도횟수가 많았고 다음으로 해모글로빈A1C(항목수 1만3878), 연역조직 화학검사(항목수 1만1775), 프로칼시토닌-정량(항목수 9974), 세포표지검사(항목수 8247), 미량알부민검사(정량)(항목수 8188)순으로 드러났다.

이에 대해 이 기간 이의신청 총 처리건수는 54만8225건으로 58.7%를 차지했고 금액으로는 940억9600만원을 보였는데 이중 단순착오 12만7608건(56억5100만원), 의학적 타당성 입증 10만2779건(179만7700만원) 등 23만387건이 재조정된 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원 심사관리실 박영숙 이의신청 부장은 지난 13일 서울사무소 9층 대회의실에서 연 '이의신청 및 심판청구' 관련 출입기자협의회 브리핑에서 이같이 밝혔다.

심평원이 밝힌 최근 5년간 이의신청 및 심판청구 현황에 따르면 지난 2012년애는 51만7394건(654억200만원), 2013년 54만3482건(620억1000만원), 2014년 59만6026건(794억800만원), 2015년 64만8978건(840억7200만원), 2016년 93만3461건(1022억2800만원)순으로 최근 5년간 이의신청건수가 증가추세인 것으로 나타났다.

또 이의신청 결정에 불복해 건강보험분쟁조정위에 재요청하는 심판청구도 2012년 2만4465건(235억5300만원), 2013년 2만2782건(127억1300만원), 2014년 3만9669건(161억), 2015년 3만822건(225억200만원), 2016년 5만3673건(392억4400만원)으로 집계됐다.

이의신청시 나타난 다발생 항목은 '혈액총이산화탄소함량'으로 항목수가 3만3137건으로 1순위에 랭크됐고 다음으로 해모글로빈A1C(항목수 1만3878건), 연역조직 화학검사(항목수 1만1775건), 프로칼시토닌-정량(항목수 9974건) 세포표지검사(항목수 8247건), 미량알부민검사(정량)(항목수 8188건)순으로 나타났다.

심판청구시 다발생 항목은 'F-18 FDG 양전자단층 촬영-토르소' 3726건으로 가장 빈도수가 많았고 '주사제 무균조제료(1건당)-주사용 항암제' 1457건, '항암제주입-저맥내점적주사100ml~500ml(1병 또는 포장단위당)' 1396건, '외래환자 의약품관리료(방문당, 상급종합병원)' 1164건 순으로 나타났다.

2016년 이의신청 처리 현황에 따르면 이의신청 처리건수는 54만8225건으로 금액으로는 940억9600만원이먀 이 중 인정건수는 23만387건(42%)으로 금액으로는 236억2800만원으로 집계됐다.

이 가운데 단순착오건수는 12만7608건(56억5100만원, 23.3%), 의학적 타당성 입증 건수는 10만2779건(179억7700만원, 18.7%)인 반면 불인정건수는 31만7838건에 704억6800만원으로 58%를 차지했다.

박 부장은 "요양급여비용 청구건수 증가에 따라 심사의 지속적인 확대로 심사조정이 증가했으며 요양기관의 권리구제 의식이 높아져 이의신청 심판청구도 계속 증가하는 추세"라고 말했다.

박 부장은 "작년 이의신청 인정건율은 42%로 인정액율은 25.1%"라며 "요양기관 청구건 23만387건 중 단순 착오건율 은 55.4%, 액율은 23.9%, 의학적 타당성 입증건율 44.6%, 액율은 76.1%를 차지했다"고 설명했다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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