성공한 환자안전활동 공유 통해 타기관 벤치마킹 유도

의료기관평가인증원(원장 오태윤, 이하 ‘인증원’)은 환자안전 주의경보를 활용해 보건의료기관에서 활동한 우수사례를 순차적으로 공유할 예정이며, 그 첫 번째로 염화칼륨(KCl) 투약 오류 예방활동을 안내한다고 밝혔다.

인증원 중앙환자안전센터는 환자안전사고 예방을 위해 주의경보, 정보제공지, 환자대상 정보소식지 등 다양한 환자안전 환류정보를 제공 중으로, 지난해 주의경보를 활용한 보건의료기관의 환자안전활동 우수사례를 발굴·확산하기 위해 공모전을 개최한 바 있다.

전문가 심사를 통해 사고 예방 기여 정도, 활용도 등을 인정받은 총 7건의 우수사례가 선정되었으며, 정보제공지 형태로 제작하여 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속 공유할 계획임을 밝혔다.

그 첫 번째 사례로 희석되지 않은 염화칼륨을 정맥 내 단독 주입하는 사고를 예방하기 위해서 기관 내 투약 프로세스를 점검하고 근본원인을 도출한 환자안전활동이다.

염화칼륨(KCl)은 평소 수액과 혼합하여 투여되며 원액을 직접 환자에게 주입할 경우 치명적인 위험을 초래할 수 있어 가능한 완제품(Pre-mix)의 사용을 권고하고 있다.

해당 사례에서는 발령된 주의경보를 바탕으로 기관 내 처방 지침 개정, 전산 프로그램 개발, 교육 및 홍보, 염화칼륨 표기 통일 등의 개선활동을 전개함으로써 관련 투약 오류 Zero화, 완제품 처방률이 3배 이상 증가하는 성과를 거두었다.

구홍모 중앙환자안전센터장은 “보건의료기관에서 안전사고를 줄이기 위해서는 한 개인의 노력이나 인적오류에만 집중하는 것이 아니라 시스템적인 개선과 지원, 전사적인 노력이 필요한 일임을 보여주는 본보기가 되는 사례”라며 “중앙환자안전센터는 앞으로도 국내외 우수한 사례 발굴 및 벤치마킹 활동을 적극 지원해 임상에서 체감할 수 있는 환자안전 우수활동 사례를 지속적으로 만들어내겠다”고 강조했다.

환자안전활동 우수사례 공유 1편 ‘염화칼륨(KCl) 투약 오류 예방’은 누구나 손쉽게 접근하여 활용할 수 있도록 환자안전 보고학습시스템 포털에 게시되어 있다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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