심평원, 7~8월 계도기간...9월부터 명세서 착오기재 ‘심사불능’ 처리

오는 9월부터 요양급여비용 청구 시 심평원에 제출하는 요양급여비용명세서에 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사, 의약품을 조제·투약한 약사의 면허종류, 면허번호 기재가 전면 시행된다.

이는 요양급여 행위와 청구에 대한 책임성을 이전보다 강화하기 위한 조치다. 대상 명세서는 의·치과, 한방, 보건기관(보건진료소 제외), 정신건강의학과 정액, 약국, 질병군명세서 등으로 정보통신망.전산매체.서면청구 등 모든 매체가 이에 해당된다.

진료내역
줄번호	항	목	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허 종류	면허 번호
0001	02	01	AA300(병원급 입원료)	27,860		1	5	139,300
0002	01	02	AA200(재진진찰료)	8,510		1	1	8,510	2(치과의사)	12345
0003	01	03	AL801 (외래환자의약품관리료)	170		1	1	170
0004	05	01	641000080 (자이레스테신에이주)	410	1	1	1	410
0005	05	01	L0800400 (치과침윤마취(1/3악당))	1,530		1	1	1,530
0006	08	02	U4413 (발치술[1치당]-구치)	6,880		1	1	6,880

25일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)에 따르면 7월 진료분부터 의사,한의사, 면허번호 기재가 전면 시행되고 7~8월 계도기간을 거쳐 9월 진료분부터 전면 시행, 이후 명세서 착오기재 시 ‘심사불능’ 처리된다.

요양기관은 보건복지부 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서시식 및 작성요령’ 고시에 따라 7월 진료분부터는 주상병내역과 진료(조제투약)내역의 진찰료, 전액본인부담 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD), 마취통증의학과 전문의 초빙료 및 약국의 조제기본료에 의(약)사 면허종류 및 면허번호를 기재해 청구해야 한다.

앞서 심평원은 제도의 원활한 시행을 위해 요양기관에서 의·약사 현황신고 내역을 재확인하고 요양급여비용 청구 프로그램을 준비하도록 다양한 홍보 및 교육을 실시해 왔다. 또 9월 진료분부터 요양기관이 면허정보를 누락하거나, 미신고 인력의 면허정보로 진료비를 청구할 경우 명세서 ‘심사불능’ 등의 불이익을 받을 수 있으므로 계도기간(7월~8월)에 접수증 등을 통해 안내하고 있다.

하지만 이러한 노력에도 불구, 7월 18일까지 모니터링한 결과에 따르면 7월 진료비 청구기관 2512개 기관 중 13.3%(334곳), 명세서 198만2천건 중 3.18%(6만3천건)에서 면허정보를 누락하거나 미신고 인력을 기재하는 것으로 나타나고 있어 요양기관의 더 많은 관심과 주의가 요구된다.

심평원은 "‘면허정보’에 대한 기재오류 점검은 요양기관에서 심평원에 신고한 의.약사 현황과 청구명세서 기재내역을 연계해 점검하므로 해당 요양기관의 인력 신고가 정확하게 됐는지를 확인할 필요가 있다"고 설명했다.

"앞으로도 이 제도가 안정적으로 정착될 수 있도록 계도기간 지속적인 모니터링을 실시하고, 안내함으로써 미신고 인력 기재 등으로 인한 요양기관의 불이익이 예방될 수 있게 할 것"이라고 말했다.

한정렬  dailymedipharm@gmail.com

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