주의원, 심평원 자료 분석...태백시 3개 병원, 5억4천만원 허위청구
심평원-금융감독원, 협력체계 강화...가짜 환자 적발률 높여야

민간 의료보험 사기를 위해 건강보험을 악용하는 사례가 심평원과 금감원이 공조한 이후 최초로 적발됐다.

20일 민주당 주승용 의원이 분석한 자료에 따르면 심평원은 지난 8월29일부터 9월3일까지 6일간 강원도 태백시의 의원급 의료기관 3곳에 대해 현지조사를 실시했다.

조사 결과, 5억4천만원의 부당금액이 확인되었고 향후 경찰 조사 결과에 따라 추가로 밝혀지는 추가 부당금액까지 환수될 예정이다.

보험사기 수법을 보면, 이들 3개 병원은 입원하지도 않은 환자와 짜고 허위 진단서와 허위 입원 증명서를 발급해 민간 의료보험 및 심평원을 속여왔다.

특히 이들은 심평원이 판독할 수 있는 엑스레이 필름을 제출하지 않기 위해 주 상병을 ‘염좌’로 하는 등 치밀한 수법을 보였다.

이들 중 S의원은 2009년 6월부터 2011년 7월까지 26개월간 2억9천만원의 부당금액을 건강보험공단에 청구했으며, J의원은 2007년 1월부터 2011년7월까지 55개월 동안 10억8천만원의 부당금액을 청구했다.

▶ 심평원, 해당 의료인 면허 별도 관리 필요....태백 사례외 더 있다(?)

주 의원은 "원장이 가짜 환자에게 허위 진단서를 발급해 가짜 환자가 민간 의료보험을 타내고, 해당 의료기관은 건강보험을 허위로 청구하는 사례가 태백의 사례 외에도 더 있을 가능성이 높다"고 지적했다.

이번 조사는 금융감독원의 현지조사 요청에 의해 이뤄졌다. 특정 의료기관에서 발급한 진단서 등으로 민간 의료보험 지급이 많아진 것을 수상하게 여긴 금감원이 심평원에 현지조사를 의뢰한 것이다.

앞서 심평원과 금감원은 지난 1월4일 ‘공·민영보험의 보험금 누수방지를 위한 MOU’를 체결하고 부적정급여 의료기관에 대한 합동 대응체계를 구축했다.

이러한 MOU는 민간 보험사의 손실을 줄여 보험 가입자에게 혜택을 줄 수 있다는 점에서 긍적적이고, 건강보험 재정 누수도 방지할 수 있어서 바람직한 점이 있다.

다만 개인정보를 민간 보험에 제공한다는 우려가 제기되지 않도록, 민간 보험사와 협력할 경우 복지부와 협의 하에 투명하고 공정하게 MOU 체결이 이뤄져야 한다고 주 의원은 주문했다.

또한 이번 태백의 사례에서는 H의원이 끝내 현지조사에 협조하지 않았는데, 향후 경찰 수사에 의해 불법이 확인된다면 심평원이 해당 의료인의 면허를 별도로 관리할 필요가 있다고 했다.

앞으로도 H의원의 의료인은 다른 의료기관을 개설하거나 취업하여 동일한 수법으로 허위청구를 일삼을 가능성이 있기 때문이다.

한정렬  dailymedipharm@gmail.com

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