비용·효과성 떨어지면 본인부담 차등 적용 '예비급여'로 편입
‘재난적 의료비 지원사업’제도화...지원 대상자 대폭 확대 '비급여·예비급여 포함'
문재인 대통령, 9일 서울성모병원서 '건강보험 보장성 강화대책' 발표

지난 10년간 건강보험 보장률이 60%대 초반에서 맴돌고 있고 중중질환자의 고액진료비로 인한 가계 파탄에 내몰려 있는 최악의 국민 의료 현실을 타계하기 위해 문재인 정부가 '건강보험 보장성 강화대책'을 발표하고 자구책 마련에 올인할 예정이다.

문재인 대통령은 9일 의료현장인 서울성모병원의 병실을 둘러본뒤 "국가가 아픈 국민의 손을 꼭 잡아드리겠다. 의료비 부담이 계속 늘어나고 있다. 의료비로 연간 500만원이상 지출하는 국민들이 46만명에 이르렀다. 의료비 때문에 가정이 파탄나고 있다"며 "기초생활수급자를 조사해 보니 빈곤층 가정으로 떨어진 이유 중 가장 큰 원인이 실직이고 두번째가 의료비 부담이었다"면서 "간병을 둔 환자 가족은 가장 큰 걸림돌이었고 간병인 필요 환자는 200만명에 이르렀다. 그중 75%가 건강보험 혜택을 받지 못하고 있다"고 안타까워했다.

그래서 "가족이 직접 간병을 하거나 간병인을 고용해야 한다. 간병을 위해 지방에서 올라와 병실에서 함께 생활하는 가족도 34만명에 이른다. 간병이 환자의 가족의 생계와 삶까지 파탄내고 있다"며 "의료비 중에 건강보험이 보장하는 보장률은 60% 수준으로 OECD 평균이 80% 한참 못미친다. 국민의 의료비 본인부담률은 OECD 평균의 2배"라면서 "건강보험 보장률이 낮다보니 가구당 월평균 건강보험료가 9만원인데 비해 민간의료보험료 지출이 28만원에 달한다. 국민의 건강과 생명을 지키는 것은 국가의 가장 기본적인 책무"라고 강조했다.

문 대통령은 "국민이 아픈데 지켜주지 못한는 나라, 의료비 부담으로 가계가 파탄나는 나라, 환자가 생기면 가족 전체가 함께 고통받는 나라 이건 나라 다운 나라가 아니다"며 "아픈 것도 서러운데 돈이 없어서 치료를 못받는 것은 피눈물이 나는 것"이라며 "아픈데도 돈이 없어서 치료를 제대로 못받는 일이 없도록 하겠다. 환자와 가족의 눈물을 딲아드리고 국민의 건강을 지키는 나라다운 나라를 만들겠다"고 피력했다.

또 "우리나라는 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높아 국민들이 직접 부담하는 의료비 비율이 36.8%로 OECD선진국의 평균 19.6%비해 1.9배 높다"며 "이는 결국 중증질환으로 인한 고액 의료비 발생 위험에 대비하는 책임이 많은 부분 개인에게 맡겨져 있기 때문"이라고 염려했다.

실제 "재난적 의료비가 발생하는 비율이 4.49%에 이르며 최근에는 발생 비율이 증가하는 추세이며 특히 저소득층은 재난적 의료비 발생 등 위험에 더욱 크게 노출돼 있으나 소득 대비 건강보험 의료비 상한금액 비율은 고소득층보다 높아 이들에 대한 보호장치 마련이 시급하다"고 강조했다.

재난적 의료비는 가처분 소득 40%이상 의료비가 발생하는 것을 의미한다.

이에 따라 정부는 병원비 걱정 없는 든든한 나라를 만들기 위한 보장성 강화대책을 수립해 30조 6천억원을 투입해 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화할 계획이다.

이번 대책은 이전과 달리 '비급여 점진적 축소'가 아닌 '의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소'하는 획기적인 전환을 추진하는 셈이다.

또 미용 성형 일부는 제외하곤 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하되 다소 비용 효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등적용하는 '예비급여'로 건강보험을 편입시켜 관리할 방침이다.

또한 고액의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않게 저소득층을 중심으로 2중, 3중 보호장치를 마련해 건강보험의 사회안전망으로서의 역할을 더욱 충실히 할 예정이다.

아울러 "건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려해 부담이 가능한 정도로 낮추고 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지도록 할 것"이라며 "그럼에도 아직 남아 있는 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고 지원 대상자를 대폭 확대해 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함해 지원하도록 할 예정"이라고 밝혔다.

▶"오는 2020년까지 MRI·초음파는 비급여 해소"
미용·성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입된다.

MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화(2017~2022년)하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.

또 효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3~5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다.

본인부담률 개편에 따라 현행 50%, 80%에서 30%(약제), 50%, 70%, 90%로 각각 분산 인하된다.

▲9일 서울성모병원을 방문한 문재인 대통령이 병실을 둘러본후 1층 로비에 마련된 단상에 올라서서 신정부의 '건강보험 보장성 강화 대책'에 대해 발표를 하고 있다.(서울성모병원 사진제공)

또한 신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)해 신규 비급여 외에 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화할 예정이다.

평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외 권고된다.

예비급여 추진 대상은 약 3800여 개로 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.

우선 기준 비급여의 횟수·개수 제한은 2018년까지, MRI·초음파는 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안을 마련한다.

등재비급여는 우선순위 및 2014~2018년 보장성 강화계획 등을 감안해 단계별로 추진된다.

또 예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입돼 본인부담이 줄어들고 가격 및 실시 현황 등을 모니터링해 관리할 수 있게 된다.

다만 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려, 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입할 예정이다.

위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡해 급여가 어려웠던 경우 사회적 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률을 30~90%으로 차등해 급여화하는 방식이다.

국민적 요구가 높은 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이다.

이같은 내용은 전문가 논의와 국민참여위원회 등을 거쳐 우선순위를 결정하고 로드맵을 구체화시켜 확정할 방침이다.

▶"국민부담이 큰 선택진료, 간병비, 싱급병실료 등 3대 비급여 해소"
우선 선택진료는 2018년부터 선택진료는 완전 폐지된다.

선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담했으나, 앞으로는 선택진료의사, 선택진료비 자체가 모두 사라진다.

선택진료의사는 전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사(대학병원 조교수 5년), 면허취득 후 15년 경과한 치과의사(대학병원 조교수 10년) 및 한의사가 해당된다.

또 폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이다.

상급병실료는 그동안 상급종합병원 등에서 4인 이상 입원하는 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 비급여 상급병실을 이용하는 경우가 많았으나 2018년 하반기부터 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.

다만 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안해 기존 20%보다 높게 책정할 계획이다.

간호·간병 통합서비스 제공 병상도 대폭 확대된다.

간호·간병통합서비스란 간병인과 보호자 등의 병실상주를 제한하고 전문 간호인력 등이 입원서비스를 포괄적으로 제공하는 서비스를 말한다.

현재 대부분 입원병동에서 간병은 사적 간병인 또는 가족이 해결하고 있으며, 일부 병원에서만 간호·간병통합서비스를 제공하고 있다.

앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 2022년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만 병상으로 확대할 계획이다.

▶신포괄수가제 적용 의료기관 대폭 확대 "새로운 비급여 차단"
기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관이 대폭 확대된다.

신포괄 수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.

의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다.

또 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한해 실시한다.

이와 함께 건강보험과 실손보험의 관계를 재정립한다.

실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승해 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다.

따라서 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조해 공·사보험 연계법 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.

▶"치매 여부 확인 '정밀 신경인지검사, MRI' 등 고가 검사 급여화"
노인, 아동, 여성 등 경제·사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담이 대폭 경감된다.

노인 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고 중증 치매 환자(약24만명)에게는 산정특례를 적용해 본인부담률을 대폭 인하(20~60%→10%)한다.

산정특례가 적용돼 중증·희귀난치성 질환자 등에 대해 본인부담률을 5~10%로 경감된다.

또한, 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 인하해 치과 의료비 부담을 대폭 완화한다.

▲(가운데)문제인 대통령이 신정부 '건강보험 보장성 강화 대책'을 발표하고있다. (우)박능후 복지부 장관(서울성모병원 사진제공)

틀니(1악당)의 경우 기존 55~67만원에서 33~40만원으로, 1개당 임플란트는 60만원에서 36만원으로 각각 줄어든다.

외래 진료시 1만5천원이하 진료비에 대해서는 1500원 부담하던 노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선된다.

중장기적으로는 1차의료기관의 포괄·지속적 관리와 연계해 본인부담을 경감하고 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이다.

▶"6세 미만 입원진료비 10% 부담→15세 이하 5%로 감소"
또 아동 입원진료비 본인부담의 경감 적용대상과 그 폭을 대폭 확대하고, 충치 예방 및 치료시 본인부담 완화 등 아동의 의료비도 경감된다.

또 부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 마련(2018년)하고 권역별 어린이 재활병원 확충도 2019년부터 추진된다.

여성 만 44세 이하 여성에게 정부 예산으로 소득수준에 따라 지원하던 난임 시술(인공수정, 체외수정)은 올 10월부터 건강보험이 적용된다.

이에 따라 난임부부 지원사업 중 체외수정(신선배아)은 소득 수준별 100~300만원 차등 지원될 전망이다.

내년부터 요구도가 높은 부인과 초음파는 기존 4대중증질환자에 한정해 건강보험을 적용하던 것을 모든 여성으로 확대할 방침이다.

이어 장애인의 보조기 급여대상이 확대되고 시각장애인용 보장구 등에 대한 기준금액도 인상해 장애인 의료비 부담도 완화된다.

경제적 능력을 감안해 적정수준의 의료비를 부담하도록 소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하할 예정이다.

다만 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 계획이다.

이에 따라 향후 5년(2018~2022년)간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40～50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다.

▶"재난적 의료비 지원 제도화"
의료 안전망으로서의 기능 강화를 위해 4대 중증질환에 대해 한시적으로 시행하던 재난적 의료비 지원사업을 제도화해 소득 하위 50%를 대상으로 모든 질환에 대해 지원된다.

또 기준을 다소 초과하더라도 지원이 반드시 필요한 경우에는 심사를 통해 선별 지원할 예정이다.

▶"제도간 연계 강화"...'의료계,비급여 대신 수익 보전 우해 수가로 보상'
위기 상황에서 필요한 환자에게 다양한 의료비 지원 사업이 적절히 지원될 수 있도록 공공·대형 병원에 사회복지팀을 설치하고, 퇴원시에도 지역 사회의 복지 자원과 연계될 수 있도록 할 예정이다.

보장성 강화 대책의 실효성을 제고하기 위해 의료전달체계 개편과 1차의료 강화, 안정적인 진료 환경 조성, 의료질 개선 등도 병행해 추진된다.

정부는 동네의원과 대형병원이 경쟁하지 않고 고유의 역할을 잘 수행할 수 있도록 수가 체계 개선 등을 통해 기능 재정립을 추진하고 1차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화를 지원해 불필요한 대형병원 이용을 줄이고, 의료자원의 효율적 활용을 유도할 예정이다.

또 비급여가 수익보전으로 활용됐던 현실을 감안, 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 적정하게 수가를 보상하되 전문인력 확충, 필수 의료 서비스 즉 환자안전, 수술·분만·감염 등을 강화, 연계해 추진할 방침이다.

또한 의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 확대하여 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상을 도모할 예정이다.

정부는 "이번 보장성 강화 대책을 추진하기 위해 2022년까지 총 30.6조원의 건보재정을 투입할 예정"이라며 "초기(’2017∼2018년)에 집중적인 투입(신규 재정의 56%, 17조)으로 조기에 보장성 강화 효과가 나타날 수 있도록 할 예정"이라고 밝혔다.

이어 보장성 강화 대책을 안정적으로 추진하기 위해 건강보험 국고지원(2017년 6.9조) 확대 추진, 보험료 부과기반 확대 등 수입기반을 확충하고 비효율적 지출을 줄이는 사후관리 강화, 예방중심 건강관리 등 재정절감대책도 병행해 보험료 인상률은 통상적인 수준으로 관리할 계획이다.

이번 대책이 시행되면 국민 부담 의료비는 약 18% 감소(2015년 기준:50.4만원→41.6만원)하고, 비급여 부담도 64%로 줄어들 것으로 예상되고 있다.

또 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자는 약 66% 감소(39.1만명→13.2만명)하고, 저소득층(하위 5분위)은 95%까지 감소(12.3만명→6천명)할 것으로 기대하고 있다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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