적용예, 100억 미만 계수 '0.95(5%)' 100억~300억 '0.9(10%)' 300억 이상 '0.8(20%)' 3구간 세분화

유형 가형에 '나형.다형' 선정기준 '10% 이상&50억원 이상' 포함시켜 확대
감기약 등 일시적 환급제도 도입 검토도
협상 대상 제외 약제, 청구액 20억 원 미만-30억 원~50억 원 미만으로 상향
건보공단, 7일 전문기자협의회 브리핑서 '사용량 약가 연동 협상 개선안' 연구 용역 일부 내용 공개

▲이날 건보공단 이상일 급여상임이사는 올해 부서별 중점 업무 추진 내용을 브리핑하고 있다.

건보공단이 재정에 영향이 큰 약제들의 약가 인하율은 높게 잡고 반면 영향이 덜한 약제의 인하율은 낮게 잡아가는 것을 골자로 한 '중장기 사용량 약가 연동 협상 세부지침 개선안'을 검토중이다.

우선 재정영향이 높은 약제의 선별관리 차원에서 기존 협상 유형 '나형'과 '다형' 선정기준인 '10% 이상 & 50억원 이상'을 '가형'에 추가 확대하는 새 지침안을 도입 중인 것으로 알려졌다.

또 협상참고가격의 산정방식(참고산식)도 청구액에 따라 3구간으로 차등화하고 재정에 영향이 큰 약제의 최대인하율은 높이는 방식을 채택할 것으로 알려졌다.

또한 협상 제외품목의 선정기준이 상향 조정되고 감기약 등에 일시적 환급제도가 도입될 전망이다.

건보공단 이상일 급여상임이사는 7일 원주 본원에서 가진 전문기자협의회 브리핑에서 작년 말 끝난 '사용량 약가 연동 협상 성과와 개선방안 연구용역' 결과 중 일부를 공개하며 2~3년 후 시행을 검토하고 있다고 밝혔다.

공단은 "예상 청구액 대비 또는 전년 청구액 대비 일정 수준으로 증가한 약제를 선정을 해 놓고 사용량 약가 협상을 시작하는데 협상 유형 '가형'의 경우 협상 선정 기준인 '기존 동일 제품군의 청구액이 예상청구액보다 30%이상 증가'란 한가지 조건만 돼 있어 연구용역 과정에서 재정 영향이 큰 일부 약제들이 빠져 나가는 것을 인지하고 ''나형 다형'의 '청구액 50억 이상 및 10% 이상 증가' 선정조건이 협상 '가형'에 추가돼 확대될 것"이라고 전망했다.

현행 사용량-약가 연동 협상 유형에 따르면 ▶유형 가형=동일제품군의 청구액이 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우, ▶유형 나형=‘유형 가’ 에 의해 상한액이 조정 또는 등재 후 4차 연도까지 ‘유형 가’ 협상을 하지 않은 동일제품군의 청구액이 이전 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 또는 10% 이상 & 50억원 이상인 경우, ▶유형 다형=‘유형 가’ 또는 ‘유형 나’에 해당하지 않은 약제로서 등재 후 4차 년도부터 동일제품군의 청구액이 이전 청구액보다 60%이상 증가했거나, 또는 10% 이상 & 50억원 이상인 경우로 구분된다.

보통 신약은 유형 가형에서 1년 간의 예상 청구액을 놓고 사용량 약가 협상을 벌이고 가형을 거쳤거나 아니면 '청구액이 예상청구액보다 30% 이상'에 못 미치면 협상 유형 나형으로 넘어가는 과정을 거친다. 유형 '가형', '나형'은 신약이 이에 해당되고 유형 '나형'는 협상을 거친 신약의 후속 이행 사항이며 '다형' 대상은 제네릭이 해당된다.

그런데 "나머지 '나형' '다형'은 동일제품군 청구액이 이전 청구액보다 각각 10% 이상 & 50억이상인 선정조건이 있는데, 이러한 조건이 협상 유형 '가형'에 플러스 해서 부과를 해야 된다는 게 연구진의 의견이었다"며 "만일 가형 선정 기준으로 추가된다면 재정에 영향이 큰 약제가 포함돼 협상 선정기준이 늘어나게 될 것"이라고 공단 측은 예측했다.

또 참고산식과 관련 "유형 가형은 계수가 0.9고 나형.다형은 0.85라고 했을때 계수 0.9는 참고산식으로 10%까지, 0.85는 최대 15%까지 인하할수 있지만 지침 규정상 참고산식 인하율이 15%라 하더라도 최대 인하율이 고시규정상 10%로 못 박혀 있어 앞으로 세분화해 청구액 규모에 따라 3구간으로 나누어 차등화할 방침"이라고 전했다.

예를 들면 참고산식 산정시 '100억 미만' 계수 0.95, '100억에서 300억'은 0.9로 하고 '300억 이상'은 0.8로 세분화했을때 청구액이 100억 미만이면 5%까지 인하할 수 있게 되고 100억에서 300억이면 10%까지, 300억 이상이면 20%까지 인하할수 있게 차등화하는 것이다.

즉 산식 계수를 고려해 최대인하율을 높이는 방안을 제시한 셈이다. 그렇지만 현행 사용량 약가 연동 협상 세부 운영 지침에 따르면 최대 10%(0.9)까지 인하할 수 있게 돼 있다. 추후 법개정이 필요한 대목이란다.

공단은 "용역보고서에서는 이처럼 제시됐지만 복지부 고시 8조 규정 '급여 청구 증가액이 50억원 이상인 경우 협상을 통해 상한액을 최대 10%까지 조정한다'는 규정상으로 한계가 있다"며 "선정기준을 늘리고 일괄 인하율을 청구액에 따라 차등화하면 참고산식으로 최대인하율 20%까지 상향 조정할수 있지만 고시로 규정(10%)된 만큼 추후 법 개정을 통해 조정해야 한다"고 말했다.

공단은 인하율 제외 기준에 대해 "지침 6조에서 협상 대상 제외 약제는 복지부 장관이 협상 대상에서 제외해서 협상을 명하지 않는 동일제품군 또는 품목이며 연간 청구액 합계가 20억 원 미만인 동일제품군은 제외된다"며 "이 규정이 '청구액 30억 원에서 50억 원 미만'으로 상향 조정된다. 즉 사용량 연동의 축은 재정 역량이 큰 약재들은 대상을 강화하고 작은 약제들은 과감히 제외하겠다는 것이 기조"라고 검토사항을 전했다.

공단은 일시적 환급제도와 관련해서도 "코로나19 시기 감기약의 경우 급여 청구액이 팬데믹 기간 청구액이 확 올랐다가 내려가는 수익곡선을 그리는 과정에서 최대 곡선을 그리는 시점이 있게 된다. 이런 증가율을 갖고 가격을 영구적으로 인하하는데 대해 제약사의 불만이 있을 밖에 없지 않겠느냐"며 "그래서 가격 인하는 하지 않는 대신 재정 분담금을 현금으로 환급받는 방식으로 전환해 갈 것"이라고 언급했다.

예를 들어 청구량 100억 원인 A약제가 5%를 인하를 해야 된다고 하면 절감액은 5억원(100억X5%)이 산출되지만 5%를 인하하지 않고 대신 5억 원을 공단이 환급받겠다는 취지다.

공단은 청구 금액 소액 약제의 최대 인하율을 낮추는 방안에 대해 "예를 들어 청구액이 100억원 미만이면 5%로 하고 100억원과 300억원 사이는 10%로 인하율을 적용하고 특히 현 최대인하율 10%를 일괄적으로 적용돼 있는 관계로 앞으로는 각각 5%, 10%, 20%로 인하율을 세분화하는 쪽으로 방향을 잡아 갈 것을 검토하고 있다"고 밝혔다.

이 이사는 "중요한 점은 보고서에 있던 내용 그대로 제도 개선을 강제적으로 적용하지 않을 예정"이라며 "보고서 중점 내용과 제약업계 워킹그룹 진행하면서 의견 수렴할 내용을 취합해서 중장기적(2~3년)으로 제도 개선을 해 나갈 것"이라고 말했다.

이어 "이미 어떻게 하겠다는 내용들은 연구 용역 과정 중 간담회에서 연구진이 사전에 발표해 대략적인 내용은 제약사에서 이미 인지를 하고 있고 사전 연구용역을 통해 제약업계의 의견을 수렴한 바 있다"고 밝혔다.

이번 보고서 결과는 5월~8월 제약사와 1~2회 정도의 워킹그룹을 거쳐 이를 통해 논의된 사항을 근거로 개선안을 도출하고 하반기에 관련 규정을 개정, 중장기적으로 시행 예정이다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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