내년4월부터 보육기,고막 절개 기준 등 36개 항목 급여 확대

횟수, 개수, 적응증 등 제한 사항 급여 13개 항목+예비급여 23항목
장기이식 약물검사 등 7항목-헬리코박터파이로리 균주.갑상선기능 검사 예비급여 전환
복지부, 21~27일 '요양급여적용방법 및 세부사항 고시'개정안 행정예고

내년 4월부터 예비급여 23항목과 급여 확대 13개 항목 등을 포함 36개 급여 제한 사항이 급여로 확대된다.

보건복지부(박능후 장관)는 이같은 내용의 '요양급여적용방법 및 세부사항 고시'개정안을 21~27일 행정예고한다고 밝혔다.

복지부는 횟수·개수·적응증 등에 대한 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않았던 비급여 400여개를 단계적으로 해소한다는 계획이다.

이번에 급여(예비급여)로 확대하는 보험기준 36개는 주로 횟수, 개수 등 수량을 제한하는 보험기준 항목이다.

그 동안 의료기관에서는 정해진 횟수, 개수, 적응증을 벗어나 시술· 처치를 하기가 어려웠고, 시술·처치를 하더라도 비급여로 환자가 전액 부담하게 되는 경우가 발생할 수 밖에 없었다.

36개 기준 중 남용가능성이 낮은 13개 항목은 제한 기준 자체를 없애 필요한 만큼 환자가 이용할 수 있게 건강보험 필수급여로 전면 적용할 예정이다.

이에 따라 기존 저체중출산아(체중 2100g도달 시)광선치료 목적의 경우 7일내를 초과 이용하면 1일당 1만9630원(종합병원급 기준)의 비급여 되던 것이 앞으론 이용 횟수만큼 급여 적용된다.

또 고막 염증 제거를 위한 절개시 치료 기간 중 2회를 초과해 추가 절개하면 비급여로 1회당 2만4850원(종합병원급 외래 기준)부담해 오던 것이 시술 횟수만큼 급여가 적용돼 1만2420원이 인하된 1만2430원만 본인부담이 된다.

또한 치핵, 치루 수술 후 좌욕, 단순처치시 외래 진료기간 중 7회까지만 급여되며 추가 처치시 비급여로 1회당 5390원(종합병원급 외래 기준)을 부담되던 것이 시행 횟수만큼 급여 적용하면 2690원이 인하된 2700원만 본인부담하면 된다.

아울러 오남용 우려가 있는 23개 항목은 기준 외 사용을 허용하되 본인부담률 90%를 적용하는 예비급여로서 건강보험을 적용하고 모니터링을 강화할 예정이다.

제한 기준을 폐지해 필요한 만큼 이용할 수 있게 개선하는 13개 기준 항목 중 주요 개선 사항에 따르면 간, 신장, 조혈모세포이식 등 장기이식 시 시행하는 약물 및 독물 검사 시행횟수가 1∼3회까지 급여를 적용하던 것을 기준을 초과하여 시행하는 경우 예비급여로 편입된다.

또 헬리코박터파이로리 균주 검사는 소화성궤양, 조기위암절제술 등 일부 적응증에 제한해 급여하고 그 외에는 비급여 대상이 되었으나 기준에서 정한 적응증 이외에 시행하는 경우 예비급여가 적용된다.

또한 갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위한 검사는 3종류 이내에서만 시행 가능했으나, 3종류를 초과해 시행할 경우 예비급여가 적용된다.

이번 기준 개선을 통해 환자는 의료비 부담을 덜면서 의료 접근성을 높이고, 의료기관은 급여기준 제한 없이 충분한 진료서비스를 제공할 수 있게 된다.

행정예고는 12월 27일까지 진행되며, 의견 제출은 보건복지부 보험정책과로 하면 된다. 행정 예고를 마치고 최종확정 되면 심사평가원과 각급 의료기관의 시스템이 정비되는 2018년 4월 1일부터 적용된다.

향후에도 남아 있는 급여 제한 기준 항목 400여개를 2020년까지 각계 의견수렴, 협의 과정을 거쳐 단계적으로 검토하여 개선할 계획이다.

▶기준 외인 경우 예비급여로 적용하는 항목(23항목)

연번	항목	급여 적용 내용
1 ≀ 7	장기이식 시 약물검사 등(7항목)	간, 신장, 조혈모세포이식 등 장기이식 시 시행하는 약물 및 독물 검사, 세포표지검사 등 시행횟수가 1~3회까지 급여를 적용하던 것을 기준을 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
8	헬리코박터파이로리 균주검사	헬리코박터파이로리(Helicobacter Pylori) 균주 검사는 소화성궤양, 조기위암절제술 등 일부 적응증에 제한하여 급여하고 그 외에는 비급여 대상이 되었으나 기준에서 정한 적응증 이외에 시행하는 경우 예비급여 적용
9	갑상선 기능검사	갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위한 검사는 3종류 이내에서만 시행 가능하였으나 이를 초과하여 시행할 경우 예비급여 적용
10	두개골 조기유합증* 교정용 치료재료	두개골 조기유합증* 교정 시 두개골 사이를 연장시키는 데 사용되는 치료재료는 수술 당 4개까지 급여하였으나 초과하여 사용하는 경우 예비급여 적용 * 두개골 조기유합증: 뇌를 둘러싸고 있는 머리뼈의 봉합선이 조기에 붙어 성장이 멈춰 정상적으로 발육하지 못하는 질환
11	운동점차단술용 치료재료	근육의 위치 확인 후 치료약물을 주입할 때 사용하는 특수전극은 1일 1개만 급여하였으나 추가 사용한 경우 예비급여 적용
12	갑개소작술	알레르기비염 환자 등에게 전기, 약물 등으로 비갑개를 소작하는 시술은 주 1회 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
13	결막제거술	결막에 생기는 가막을 제거하는 경우 결막이물제거술로 1회 급여하였으나 1회 이상 시행한 경우 예비급여 적용
14	전염성연속종제거술	전염성연속종(물사마귀)을 제거하는 시술은 치료기간 중 최대 2회 급여하였으나 3회까지 급여 확대하고 3회 초과 시는 예비급여 적용
15	요도약액주입	요도약액주입은 요도를 통해 항생제 등을 투입하는 시술로 주 2회 이내 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
16	전립선맛사지	만성화된 전립선염 등에 실시하는 전립선맛사지는 주 2회까지 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
17	치핵(치질) 처치	치핵(치질) 수술 방법 중 하나인 직류전기치료는 최대 2회까지 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
18	치핵(치질) 처치	치핵(치질) 수술 방법 중 하나인 적외선응고법은 최대 2회까지 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
19	당뇨병 검사	당뇨병환자의 췌장의 인슐린 분비능력을 평가하는 인슐린과 C-펩타이드 연속검사는 검사물질 투여 전․후 각각 1회씩 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
20	바이러스배양검사	바이러스배양검사는 살아있는 세포를 배양한 후 이 세포 속에서 바이러스를 배양하는 검사로, 진단 목적인 경우 1회만 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
21	종양표지자 검사	태아성암항원 검사는 종양을 발견하는 표지자 중 하나로 악성종양 수술 전·후에 각 1회씩 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
22	세포병리검사	암 상병이 의심되는 경우에 실시하는 검체 검사(Urine Cell Block)는 3회까지 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용
23	안근기능검사 등	사시, 외사시 등에 시행하는 검사는 주 2회 이내 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우 예비급여 적용

▶횟수, 개수, 적응증 등을 제한 사항을 급여로 확대하는 항목(13개 항목)

연번	항목	급여 확대 내용
1	보육기	보육기는 저체중출산아의 체중증가가 목적의 경우 체중이 2,100g 도달 시까지, 광선치료(phototherapy) 목적의 경우 7일 이내 등 급여 제한 기준을 폐지하고 이용 일수만큼 급여 적용 보육기(인큐베이터, incubator)는 미숙아, 저체중출산아, 고위험신생아에게 적절한 환경을 제공하여 신생아를 키우기 위한 특수 기기
2	고막절개술	고막의 염증 제거 등을 위한 고막절개는 치료기간 중 2회 급여하였으나 이를 초과하는 경우에도 급여 적용
3	치질 수술 후 처치	치핵, 치루 수술 후 좌욕, 단순처치를 실시하는 경우 외래 진료기간 중 7회 급여하였으나 이를 초과하여 시행하는 경우에도 급여 적용
4	심장 부정맥 검사	부정맥 등을 확진하기 위해 실시하는 임상생리학적검사는 동방결정기능 평가, 방실결절 차단, 만성 심실 내 전도지연 등 적응증을 제한하여 급여하였으나 이 외 적응증에도 필요한 경우 급여 적용
5	폐기능 검사 시 사용하는 치료재료	폐색전증이나 만성폐쇄성폐질환의 폐 기능을 평가하는 테크네슘 폐환기스캔(Technegas Lung Ventilation Scan) 검사 시 사용하는 치료재료는 1개 급여하였으나 추가 사용할 경우에도 급여 적용
6	심전도검사 시 사용하는 치료재료	심전도장치와 연결하여 심장의 전기활동을 측정하기 위해 체표면에 부착하는 치료재료(전극, Electrode)는 2일에 4개 급여하였으나 이를 초과하여 사용하는 경우에도 급여 적용
7	암환자에게 시행하는 방사선치료	암환자에게 실시하는 방사선치료 중 동일부위에 고에너지 방사선치료를 실시하는 경우 횟수나 강도 등을 제한하였으나 필요한 횟수대로 급여 적용
8	혈액교환 시 사용하는 치료재료	혈액교환 시 필요한 특수 필터는 1개 급여 인정하였으나 필요한 만큼 급여 적용
9	수혈 시 사용하는 치료재료	수혈 시 필요한 필터는 1개 급여 인정하였으나 필요한 만큼 급여 적용
10	경피경간담즙배액술	담도폐쇄, 담석 제거 등을 위해 배액관을 삽입하여 담즙을 배출하는 경피경간담즙배액술은 치료기간 중 최대 3회까지 급여하였으나 이를 초과하는 경우에도 급여 적용
11	중금속검사	정신질환에 리튬(Lithium, 치료약물) 투여시 실시하는 중금속검사는 주 3회 급여 하였으나 필요한 횟수만큼 급여 적용
12	간 또는 신생검시 특수염색검사	간 또는 신생검시 조직의 미세한 구조, 성분, 감염균 확인 등을 위해 시행하는 특수염색검사는 간생검 시 3종, 신생검 시 4종까지 급여하였으나 필요한 검사 횟수만큼 급여 적용
13	요관확장용 치료재료	요관 또는 신장의 결석을 제거하는 수술 시 요관을 확장하는 데 사용하는 치료재료(Dilator Renal)로 최대 12개까지 급여하였으나 추가 사용한 경우에도 급여 적용

이인선 기자 eipodo@naver.com

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