지속적인 현장심사 강화를 통한 입원행태 개선 시급

▲광주지원 간담회

건강보험심사평가원 광주지원(지원장 김형호)은 지난 7월부터 9월까지 광주지역 전체 한방병원을 대상으로 현장방문을 시행한 결과 한방물리요법을 실제 시행하지 않고 청구하는 등의 거짓청구 등 부적정 청구행태 속속 드러났다고 24일 밝혔다.

광주지원 현장방문 결과 부적절 청구 등이 의심되는 한방병원에 대해 광주지원ㆍ시청ㆍ보건소ㆍ건보공단 등 유관기관이 각 업무별 방문심사 및 현장 점검을 실시했고, 광주지원 자체 점검을 통한 기획방문심사를 실시한 바 있다.

방문심사에서는 ▲한방물리요법을 실제 시행하지 않고 청구하는 등의 거짓청구 ▲영양사‧조리사 가산료 산정이 불가한 기간에 가산료를 산정하는 등의 부적절청구가 확인됐으며, 확인된 건에 대해서는 부당금액 환수 등의 조치를 취하고 관할 보건소에 부당내역 등을 통보했다.

또한 ▲외출·외박이 잦은 한방입원 실태 ▲한방물리요법과 의료자원 현황 등을 급여조사실과 공유하고 요양기관의 부당청구 및 무분별한 한방병원 입원행태를 사전예방 하도록 할 예정이다.

심사결과 나타난 부적절한 입원행태를 개선하기 위하여 ▲ 한방병원 청구추이 이상감지 시스템 개발 ▲장기 및 반복 입·퇴원 수진자 관리 프로그램 개발 등을 통해 입원적정성 여부 등을 특별 모니터링 할 계획에 있다.

심사평가원 김형호 광주지원장은 "한방병원 진료비 심사가 안정적으로 조기 정착됐다"고 자체 평가하고 “광주지원은 그간 유관기관(광주 한방병원협회, 한의사협회, 시청, 경찰청, 건보공단, 보험업계, 금감원)과의 MOU를 체결해 긴밀한 상호 협력을 통한 협력체계 구축을 통해 한방병원 보험사기 척결에 선두적인 역할을 수행해 왔고, 앞으로도 현장방문 전담팀을 구성하여 심사를 강화하는 등 지역사회의 건전한 한방의료문화 형성을 위해 최선을 다 할 것"이라고 밝혔다.

앞서 광주시한의사회 및 광주 한방병원협회 임원진, 광주지원 실무자 등 75명이 투입되어 ▲현장의 애로사항을 청취 ▲광주에 밀집된 한방요양기관의 의료자원 불균형 ▲사무장병원 관련 보험사기 문제에 대한 자정노력 등 개선 필요성을 전했다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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