응급실·중환자실 기준비급여 21개 항목 보험 적용 확대
CT, 호흡기바이러스 검사, 중환자 수술용 재료 등 보험
복지부, '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시'개정안을 22일~28일 행정 예고

내년부터 응급‧중환자실 관련 기준비급여 21개 항목이 건강보험 적용 대상으로 확대된다.

보건복지부(박능후 장관)는 응급실, 중환자실과 관련된 기준비급여를 건강 보험이 적용되는 급여로 확대하기 위해 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시'개정안을 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 밝혔다.

고시 개정안에 따르면 이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급‧중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.

응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안, 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환해 건강보험을 적용할 예정이다.

또 일부 경제성 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용해 비급여 부분이 최소화되도록 했다.

예비급여 사례는 자동봉합용 치료재료=기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상・하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여하고, 결장수술에는 예비급여 적용하며 (생체조직접착제) (심장)대동맥박리술, (뇌)경막봉합술 등에는 필수급여를 적용하고, 폐수술에는 예비급여 적용한다.

이어 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.

구체적으론 CT(전산화단층영상진단), 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대해 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 하고, 환자안전 강화와 함께 본인부담도 경감한다.

기존에는 복부CT는 만성간염, 간경화증, 자궁내막증 등 주로 복부 질환의 확진 단계에서 급여 적용했지만 내년부터 응급실에 내원한 복통 환자의 경우 신속・정확한 선별진단을 위해 의심 단계에서도 복부CT 급여 적용한다

대상자는 기존 복부CT 290만 명에서 37만 명이 추가될 전망이다.

또 호흡기 바이러스 검사의 경우 기존에는 신생아중환자실 입원 환자 중 다른 의료기관에서 이동했거나 호흡기바이러스 감염 또는 패혈증이 의심되는 경우로 한정했지만 앞으로는 중환자실 성인, 소아 입원 환자 중 호흡기바이러스 감염에 의한 폐렴으로 의심되는 경우로 확대된다.

대상자는 기존 중환자실 신생아 7200명애서 중환자실 폐렴환자 27만 명이 추가로 확대된다.

또 뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준이 완화돼 의료인이 수술실 내에서 의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 개선된다.

기관지삽입용 튜브의 경우 기존엔 전신마취 시 1개, 굴곡용 수술 및 안면부위 수술, 인공호흡기 사용 또는 기도 유지 목적 등에 이용 시 급여 적용했지만 추후엔 적용대상, 횟수 등 제한 기준 폐지, 의학적으로 필요한 만큼 급여 적용된다.

심장기능검사 시 사용하는 카테터의 경우 기존에는 장기이식수술, 관상동맥수술, 대혈관수술, 급성심부전증 등 중증 환자에게 1개 급여 적용됐지만 앞으로는 개수 제한 기준이 폐지되고 의학적으로 필요한 만큼 급여가 적용될 전망이다.

이어 잠수병 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대해 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설‧장비의 활용도를 높일 수 있도록 개선된다.

기존에는 잠수병, 일산화탄소 중독, 화상 등 적응증에서 당뇨성 족부궤양, 만성난치성 골수염, 머리 농양 등으로 확대되는 것이다.

이외에 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선된다.

한편 기준비급여란 처치‧시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술‧재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과해 발생하는 행위, 치료 재료 등으로, 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 의미한다.

복지부는 '건강보험 보장성 강화 대책'의 일환으로 400여 개의 기준비급여 해소를 추진해 왔다.

기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고, 그래도 남는 부분은 예비급여를 적용해 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 추진하고 있다.

필수급여는 통상적인 본인부담 입원료의 20%, 외래 30∼60%(종별 10%씩 차등)적용하고 예비급여는 경제성 등이 불확실하나 급여적정성 등의 재평가를 전제로 필수급여보다 높은 본인부담 50∼90%를 적용한다.

이에 따라 지난해와 올 상반기에 두 번에 걸쳐 기준비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 '급여 또는 예비급여'로 전환한바 있다.

앞서 추진 경과에 따르면 2017년 38항목=인큐베이터, 고막 절제술 등 이용량 제한을 없애 14개 급여 확대, 2018년 4월=장기이식 약물 검사 등은 기존 기준 초과분을 예비급여 24개 적용했다.

2018년 상반기 18항목=결핵검사, 격리실, 난청수술 재료 등 이용횟수 및 적응증 제한을 확대해 16개 급여 적용, 11월=B형간염바이러스검사 등은 예비급여 2개 적용했다.

이인선 기자  eipodo@naver.com

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