'의료비용분석위' 신설 원가 기반 상대가치 점수 조정 추진

새 환산지수 개발 위해 환자지수, 상대가치 종별가산 등 연구용역 진행
의료계와 합의된 SGR서 산출된 환산지수대 중심으로 수가 계약 진행

▲이상일 급여상임이사

건강보험공단이 올 약가관리실 명칭을 약제관리실로 바꾸고 비급여관리실 등 2개 부서를 확충하는 등 보험급여 분야 조직 개편을 단행했다.

특히 의료계와 논란을 빚고 있는 비급여관리실은 기존 '비급여 보고제도도입 추진단'이란 임시조직을 정규직화 강화한 것이어서 행보가 주목된다.

이상일 급여상임이사는 25일 전문기자협의회 온라인 브리핑에서 "건강보험 보장성 정책 효과를 거두기 위해 비급여 관리 방안을 강화하는 '비급여관리실'과 보건의료 인력관리와 인권침해 상담센터 운영, 병상과 특수의료장비 관리체계 구축, 간호간병통합서비스 등을 전담하는 '보건의료자원실'을 각각 신설했다고 밝혔다.

비급여관리실 업무는 -비급여보고 안정적 시스템 구축을 통한 원활한 제도 운영 -공적 의료보장제도 간 연계·협력 체계 구축 -비급여 분류체계 모색 -비급여 진료 변화 파악을 위한 모니터링 체계 구축 -건강보험 보장성 강화정책 효과 평가방안 확립 등이다.

보건의료자원실 업무도 -보건의료인력 통계정보시스템 구축 등 역할 확대 추진 -간호간병통합서비스 확대 및 품질관리 강화 -병상수급 및 특수의료장비 관리기준 마련(정부정책 지원) -의료자원 합리적 배분을 위한 관리기준 마련 및 관련 위원회 구성·운영을 지원한다.

이 이사는 별도 고시 개정전 상황에서 비급여 관리실을 성급하게 설치한 것 아니냐는 지적에 대해 "이미 2021년 7월에 '비급여 보고제도 도입 추진단'이란 TF팀을 임시조직으로 구성 운영해 왔으며 올 1월 직제개편 시점에 맞춰 정규 조직으로 개편한 내용"이라며 "직제개편은 수시로 할수 없고 의료법이 개정된 마당에 관련 고시가 올해 안에 입법예고될 것으로 보여 사전 준비작업 차원에서 정규 조직으로 신설한 것"이라고 언급했다.

그는 비급여 보고제도와 관련 "비급여 보고에 대해 논란이 있어 왔다. 그럼에도 의료계에 긍정적인 영향을 줄 것으로 보고 있다. 예로 척추MRI 급여 과정에서 재정 소요예측액이 공단 자료 수치와 의료계 자료간 3배의 차이를 보였다"며 "이처럼 소모적인 논란을 줄이기 위해 비급여 실태를 정확하게 파악해 내야 수익 보존을 해 낼수 있다고 보고 이 제도의 정착이 필요하다고 판단했다"고 언급했다.

이를 위해 "공단은 2004년부터 진료비 실태 조사와 2015년부터 비급여 상세내역 조사에 나서 나름 업무경험을 축적해 와 새로 도입되는 비급여 보고방안 자체가 기존 비급여 상세내역조사와 유사한 방식으로 진행하고 있어 큰 문제없이 준비하고 있다"며 "내용은 크게 프로그램을 개발해 배포하는 시행방안을 준비중에 있으며 의료기관 자체 개발 청구 프로그램 사용 기관과 외부업체 청구 프로그램을 이용하는 기관으로 나눠볼때 양 쪽 기관에 적용할수 있게 비급여 자료 자동제출 프로그램 로직을 만들어서 공개, 적용할수 있게 하겠다"고 전했다.

의료계와 비급여 보고 내용에 관한 세부내용과 항목이 협의 결정되면 곧바로 시행할수 있게 준비된 상황이라는 설명이다.

이 이사는 통증치료, 영양주사 등 비의학적 새 비급여 항목 개발에 대해 "비급여 행위코드 표준화와 분류체계를 만들고 있는데, 먼저 전체적인 의료행위의 목록 정비가 필요하다. 美의사협회의 CPT(행위목록) 목록처럼, 우리도 공단, 심평원, 의료계, 복지부가 행위목록를 만드는 작업을 서둘러야 한다"며 "의학적 비급여에 대해 장기적으로 급여할 내용이어서 보험자가 적극 관리해 나가야 한다. 하지만 이 부분의 실제 관리 책임은 보험자의 영역이 아니어서 정부가 관리해 나가야 한다. 만일 공단에 위탁한다면 적극 시행해 나갈 수 있다"고 밝혔다.

그는 비급여관리종합대책에 따른 세부과제 수행을 통한 적정수가 기반 마련과 관련 "보험 수가는 공단서 관리하는 환산지수뿐아니라 상대가치, 종별가산 등 여러 요소가 관련돼 있다. 공단이 원가 자료를 2014년부터 수집해 왔다"며 "작년 3월에 건정심 산하 상설위원회인 '의료비용분석위원회'가 신설돼 원가 기반 상대가치 점수 조정을 추진하고 있다"고도 말했다.

이어 의료계와 수가협상시 환사지수 산출모형(SGR)의 실효성 논란에 대해 "올 수가계획이 완료되고 나서 7월부터 12월말까지 가입자, 공급자, 전문가, 정부 관계자로 구성된 요양급여비용제도발전협의체를 활성화해 SGR에 들어가는 의료물가지수(비용가중치)가 기존 2차 상대가치 회계 자료를 활용해 왔던 것에서 3차 상대가치 회계자료를 사용하는 것에 동의했다"며 "또 진료비 차이를 보정하는 계수를 산출할때 진료비 누적기간을 기존 14년에서 10년으로 축소하는 것에도 협의체서 합의를 도출해 냈다"고 말했다.

그래서 "올해는 합의된 사항에 따라 SGR에 따라 산출된 환산지수대를 중심으로 수가 계약이 진행될 예정"이라며 "새로운 환산지수 모형 개발에 있어 기존 모형을 바꾸는데 시간적인 제약과 단기적으로 SGR모형 개선방안을 마련하고 진료비 관리방안 측면에서 환자지수, 상대가치 종별가산 등 건강보험수가 구조 개선방안 도출을 위한 연구용역을 진행 중에 있다"고 밝혔다.

이에 올 수가 협상 전망과 관련 "코로나 19로 인한 고용불안, 자영업자 폐업 등 여러 악재로 인해 보험료 인상이 반영될 우려때문에 수가 동결내지 최소 인상 요구가 예상된다. 반면 공급자는 경영악화를 들어 더 많은 수가인상을 제안할 것으로 보인다"며 "건보재정 지출 및 수익이 확정되지 않은 상황에서 가입자, 공급자간 시각차에 따라 협상이 수월치 않을 것"임을 전망했다.

다만 "협상에서는 연구용역서 도출된 개선된 SGR 모형 산출자료를 바탕으로 재정 영향 등을 살펴보고 확정전 재정의 수입변화 추이를 감안, 협상에 임할 것"이라고 설명했다.

한편 이 이사는 "건강보험 부정수급으로 확인된 사례는 최근 6년간 약 68억원 정도이며 부정수급자 수는 6천여명이다. 다만 미확인사례를 감안할때 규모는 더 클 것으로 보인다"면서도 "다만 불법행위에 대해서는 엄격하게 차단할 것이며 보험증 대여나 도용으로 인한 재정 누수를 방지하기 위해 신고보상금제도를 운영하고 있으며 부정수급자에 대한 처벌도 강화하고 있다"고 전했다.

현재 본인 여부를 확인할수 있는 건강보험법이 국회 법사위에 계류중에 있으며 또 QR코드 확인 시스템도 도입할 것임을 내비쳤다.

아울러 "부정수급 등 누적환수 결정액이 3조 4천억 원으로 작년 한 해만 1조5천억 원정도였으며 징수율 제고도 중요하지만 사전예방이 더 중요하다. 그래서 특사경 도입을 위한 법령 제정을 지속적으로 추진할 것"이라며 "징수율 제고를 위해 은닉재산 적발을 통한 사행위 취소소송을 추진하고 고액 체납자의 현장 징수반을 본부에 설치 가동하고 있다"고 말했다.

또 "신용정보원에 체납자의 인적 사항을 제공하고 공매 등 체납 처분 등 징수활동을 강화해 가겠다"고 밝혔다.

한편 보장성 지표 개선에 대해 "현재 건강보험 보장률이 65.3%인 점을 감안, 의학적 비급여를 급여화하는 보장성 강화 정책의 효과에 반응하지 못하는 지표여서 기존 지표외에 추가 지표를 도입해 활용함으로써 정책 효과를 확인할수 있게 보장성 지표를 개선해 나갈 것"이라고 밝혔다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

<저작권자 © 데일리메디팜, 무단 전재 및 재배포 금지>