상급종합병원 외래진료비 중 경증질환, 본인부담상한제서 제외
4개월 이상 요양병원 장기 입원시 다른 진료시보다 높은 상한액 기준 적용, 소득 상위 50%(4~7구간)까지 확대 적용
고액․상습 건강보험료 체납자 공개 인적사항에 ‘업종․직업’ 추가

복지부, 13일 국민건강보험법 시행령 개정안 국무회의 의결 밝혀

사무장병원, 면허대여약국, 네트워크약국 등 불법개설 요양기관에 대한 부당이득의 징수를 위한 재산압류 절차가 1개월로 대폭 단축된다.

또 상급종합병원 외래진료비 중 경증질환은 본인부담 상한제의 혜택에서 제외되며 다만 임신부, 6세 미만의 영유아, 의약분업 예외환자, 국가유공자는 기존대로 적용받게 된다.

또한 4개월 이상 요양병원 장기 입원시 다른 진료시보다 높은 상한액 기준 적용이 기존 소득 하위 50%이하 1~3구간에서 소득 상위 50% 4~7구간으로 까지 확대 적용된다.

아울러 앞으로 고액․상습 건강보험료 체납자의 공개되는 인적사항에 ‘업종․직업’이 추가된다.

보건복지부(장관 조규홍)는 이같은 내용을 뼈대로 하는 '국민건강보험법 시행령 일부개정령안'이 13일 국무회의에서 의결됐다고 14일 밝혔다.

주요 내용에 따르면 ◆6월28일 시행예정인 개정 '국민건강보험법'에 따른 위임사항이 마련됐으며 불법개설 요양기관의 신속한 재산압류가 필요한 사유 등이 규정됐다.(안 제46조의6 등)

기존에는 사무장병원, 면허대여약국, 네트워크약국 등 불법개설 요양기관의 부당이득을 징수하기 위한 재산압류 절차가 5개월 이상이 소요됐었다.

그런데 적발된 불법개설 요양기관은 부당이득 징수금액이 고액(평균 약 20억 원)인 관계로 해당 요양기관 개설자가 부당이득 징수를 피하기 위해 압류절차 진행 중 재산을 처분하거나 은닉하는 사례가 자주 발생했다.

이에 검사의 기소부터 재산압류까지 소요되는 기간이 기존 5개월에서 약 1개월로 단축돼 신속하게 불법개설 요양기관의 부당이득 징수금에 대한 징수 재원을 확보할 수 있게 됐다.

이에 검사의 기소로 불법 개설이 확인되고 대통령령으로 정한 사유가 있는 경우 신속하게 불법개설 요양기관의 재산을 압류하고 은닉재산 신고시에는 포상금을 지급하는 등 불법개설 요양기관의 부당이득 징수 회피를 방지하기 위한 근거 규정이 '국민건강보험법'에 마련된 셈이다.(작년 12월 28일 국회 본회의 통과, 6월 28일 시행 예정)

개정 시행령은 '국민건강보험법'에서 위임한 ▶불법개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유, ▶은닉재산 신고 시 포상금 지급기준(은닉재산에서 징수한 금액의 5~30%, 20억 원 이내) 등 세부 사항을 정한 것이다.

재산압류가 필요한 사유는 ▶국세․지방세․공과금의 강제징수 또는 체납처분, ▶강제집행, ▶어음․수표의 거래정지, ▶경매 개시, ▶법인의 해산, ▶거짓계약 등 면탈행위, ▶회생․파산, ▶국내 미거주, ▶징수금 5억 원 이상 등이다.

◆경증질환 상급종합병원 외래 적용 제외 등 본인부담상한제 합리화(안 제19조 등)
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 완화하기 위해 가입자가 부담한 1년간 본인부담금액(비급여, 선별급여 등 제외)이 보험료(소득) 구간별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액은 국민건강보험공단에서 환급하는 제도다. (2004년)

기존에는 경증질환으로 상급종합병원에서 외래진료(초진)를 받은 경우 상한제를 적용해 본인부담금을 환급해 왔으며 외래 재진을 받는 경우 상한제 적용에서 제외됐다.

그러나 경증질환의 상급종합병원 외래진료비에 대해 상한제를 적용해 환자에게 상급종합병원 이용의 유인을 주는 것은 한정적 의료자원의 효율적 이용과 의료전달체계 개선에 적절치 않다는 비판이 일어 왔다.

이에 개정 시행령은 경증질환의 상급종합병원 외래진료비를 원칙적으로 상한제 적용 대상에서 제외하되, 임신부, 6세 미만의 영유아, 의약분업 예외환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자에 대해서는 예외적으로 본인부담상한제를 적용받을 수 있게 했다.

또 기존 규정은 사회적 입원을 최소화하기 위해 120일 이상 요양병원 장기 입원 시에는 다른 진료 시보다 높은 상한액 기준을 마련하고 있으나, 이를 소득 하위 50% 이하(1~3구간) 가입자에게만 적용해 왔다.

사례로 2022년 1구간 상한액 적용시 일반진료 83만 원vs.요양병원 120일 초과 입원시 128만 원이었다.

개정 시행령은 120일(4개월) 이상 요양병원 장기 입원시 별도 상한액 기준을 소득 상위 50%(4~7구간 포함)로 확대해 적용된다.

아울러, 다른 제도 사례 등을 참고해 연평균 소득의 10% 수준으로 소득 상위 30%(5~7구간) 가입자의 본인부담상한액은 인상된다.

본인부담상한제 합리화 외에도, 건강보험심사평가원이 수입 약제 및 치료재료의 가격 재평가시 관세청의 수입원가 정보 등을 활용할 수 있게 하는 등 이번 시행령 개정으로 '건강보험 지속가능성 제고 방안'에 따른 세부과제의 후속 조치가 이행됐다.

◆소득월액․보험료부과점수 조정 후 소득 발생 시 신고 기회 부여(안 제41조의2)
현재 건강보험료는 전전년도 또는 전년도 소득 기준으로 부과되므로, 전전년도 또는 전년도 소득보다 현재 시점의 소득이 적은 경우 현재 시점의 소득을 기준으로 소득월액 또는 보험료 부과점수 조정을 신청해 보험료 감면을 받을 수 있다. (영 제41조의2, 제42조제2항).

그런데 소득월액 또는 보험료부과점수 조정 이후에 소득이 발생하더라도, 건강보험공단은 다음 연도에 국세청 과세자료를 확보할 때까지 이를 확인하기 어렵다는 문제가 있었다.

이에 개정 시행령은 조정 이후 소득이 발생한 경우 소득이 발생한 달의 익월 말일까지 소득 발생 사실 및 금액을 건강보험공단에 신고할 수 있는 기회가 부여되며 신고기간 종료 이후부터 부과되는 보험료는 신고한 소득을 반영해 조정된 소득월액 또는 보험료 부과점수 기준으로 재산정해서 부과할수 있게 됐다.

반면 소득발생 미신고 시에는 사후적으로 국세청 과세자료 등으로 소득 발생이 확인되면 소득이 발생한 달부터 조정된 금액으로 정산하기 때문에, 소득발생 신고 시에는 미신고 시보다 사실상 1~2개월분의 보험료가 감면되는 이익이 발생된다.

◆고액․상습 건강보험료 체납자의 인적사항 공개 확대(안 제48조)
보험료 체납에 대한 경각심 제고를 위해 고액․상습 건강보험료 체납자의 공개되는 인적사항에 ‘업종·직업’을 추가한다.

보건복지부 정윤순 건강보험정책국장은 “국민에게 꼭 필요한 의료서비스를 적정하게 제공하기 위해서는 한정된 건강보험 재정 및 의료자원을 효율적으로 활용하는 것이 중요하다”며, “이를 위해 불법개설 요양기관의 신속한 재산 압류, 경증질환의 상급종합병원 외래진료 시 상한제 적용 제외 등과 같이 합리적인 건강보험 운영을 위한 제도 개선을 지속적으로 추진하겠다”라고 밝혔다.

개정 시행령은 6월 28일 시행 예정인 '국민건강보험법(법률 제19123호)'에서 대통령령으로 위임한 사항을 정하는 한편 지난 2월 28일에 확정한 '건강보험 지속가능성 제고 방안'에 따른 후속 조치를 이행하는 등 건강보험 제도를 개선․보완하기 위해 마련됐다.

이번에 개정된 시행령은 2023년 6월 28일부터 시행하되, 본인부담상한액의 산정방법에 관한 개정 규정(별표3)은 2023년 1월 1일 이후 실시한 진료(요양급여)부터 적용된다.

이인선 기자  dailymedipharmn@gmail.com

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