6일 건보공단 주최로 온라인으로 열린 '약제 상한액 조정협상 가이드라인'설명회

현재 수급 불안정 필수의약품의 자급률을 높이는 일환으로 정부가 추진할 상한금액을 조정 협상 약제는 대체 가능한 약제가 없어야 되며 진료상 필수는 아닌데 필요하며 대체약 가능한 약제에 비해 투약 비용이 저렴한 약제로 규정했다.

건보공단 주최로 6일 온라인으로 열린 '약제 상한액 조정협상 가이드라인'설명회에서 오세림 신약관리팀장은 "필수약 수급 불균형을 해소하기 위한 자급률을 높이기 위한 관련 정부가 추진중인 약제 상한액 조정에 적합한 약제는 대체 가능한 약제가 없어야 된다"며 "예를 들면 클로미펜의 경우 난임 치료에 대체 가능한 약제가 없다. 학회서 의견 주시길 '쓸 수 있는 약제가 있지만 치료학적 위치가 다르고 부작용이 발생할 확률이 다르기 때문에 쓸 수 없다'라고 말씀을 많아 이건 대체 가능 약제가 없어 통과됐던 케이스"라고 사례를 들었다.

또 "진료상 필수는 아닌데 필요하며 대체 가능한 약제에 비해서 투약 비용이 저렴한 약제"를 언급하고 "그렇지만 진료상 필요하나 대체 가능한 약재에 비해서 투약 비용이 저렴하면 다 들어올 수 있느냐 그건 아니다. 즉 투약 경로나 성분이 동일한 제제는 업체 수가 1개인 경우 예를 들면 A라는 변비약이 있는데 B라는 변비약, 변비 치료는 같은데 '투약 비용이 저렴하며 단독 품목이다'라는 경우에는 조정 신청해볼수 있다"고 언급했다.

그리고 대체 약제가 1개라는 평가는 상대 약제가 있음에도 불구, 최근 2년간 생산 수량이 1% 미만이면 '대체 약제는 없다라고 평가해 줄 수 있다'라는 게 주석 1에 달려 있고 '감염병 위기 상황에 뭔가 필요하다'라고 하면 들어올 수 있다라는 게 주석2에 근거하고 있다"며 "그래서 아세트아미노펜도 품목이 18개에 달하지만 이를 두고 '왜 대체 약제가 없어 서로가 대체제'라고 생각하실 수 있는데, 최종 묶음으로 들어왔기 때문에 공단서 평가를 했다"고 밝혔다.

다만 "'진료상 반드시 필요하다고 판단되는 약제'는 이게 신약이든 조정 신청 대상이든 없다라고 생각하는 게 맞다. 진료상 반드시 필요하다고 약제를 우기실 수 없는 게 심평원의 관련 규정 6조에 1항에 근거, 생존을 2년 이상 연장하는 게 근거며 고가약제가 해당된다. 그래서 이 부분은 해당되는 게 없다고 생각하면 된다"고 말했다.

오 팀장은 "약제 상한액 조정 협상 가이드라인에 본격 진입을 하면 심사평가원이 주도하기에 공단에 '우리 약제는 정말 필요한 약'이라고 얘기를 해도 도와드릴 수 있는 일이 없다"며 "대체약제보다 저렴한지 유무를 평가하고 올려야 된다라고 생각하시면 심평원과 논의를 하시는 게 맞다. 때문에 조정 협상 가이드라인 수준의 서류를 제출을 하시면 조정 협상의 가능성이 있는 약제인지 적정한 약제인지를 심평원에서 평가하고 자료는 공단에서 검토를 하게 된다"고 협상 과정을 전했다.

결국 약가를 얼마나 올려줄지 인상액에 대한 결정은 공단과 같이 협상하면 되는 것이란다.

오 팀장은 "이번 가이드라인의 가장 중요 포인트는 경제성이 낮아 수급이 원활하지 않은 필수의약품의 수급 안정화이며 목표는 A회사 B회사 C회사 누가와 협상을 하든 예측 가능한 일관성 있는 조정 협상이 되게 하려느데 있다"며 "두 번째는 자료 간소화에 있다"고 밝혔다.

다만 간소화하다 파악 못하는 자료들도 있을 수 있는데 예를 들면 퇴장방지약의 경우 5%(수율)가 맥스일 것 같다. 7%, 8%씩 남아도 5%밖에 안 될 것 같은데 서방정이나 약제의 특성상 수율이 7%, 8% 나올 수도 있다"며 "그런 경우 로스율을 받기로 했다. 근데 만약 2022년 수율은 3%였는데 갑자기 2023년도에 7%, 8%가 됐다고 하면 공단이 받을 수 없다"고 말했다.

오 팀장은 아울러 신약 협상때 약가를 조금 받은 것 같아 들고 와서 올려야겠다라고 말씀을 하신다던가 아니면 PV 협상으로 지난번에 약간 떨어졌는데 한번 복원해야지라고 생각하면 안 된다고 단서도 함께 달았다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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