가입자-실손의료보험사, 현행 잘못된 부과체계 악용
본인부담상한금 최고액-지역최저 보험료 적용 받기 위해
피부양자서 지역가입자로, 지역세대원서 단독 지역세대주로 전입

2010년부터 2015년 11월까지 3조6325억원의 보험재정을 쏟아 부은 ‘본인부담상한제’가 잘못된 부과체계, 수진자와 요양기관의 담합, 실손의료보험사들에 의한 재정 낭비 등 당초 도입 취지를 무색케 하고 있다.

현재 본인부담상한제는‘맞춤형 복지 국정과제’로 건강보험료의 등급구간을 기존 3단계에서 7단계로 세분화해 저소득층 진료비본인부담 상한액은 200만원에서 120만원으로 낮추고, 고소득층 상한액은 400만원에서 500만원으로 높였다.

18일 국민건강보험노동조합(위원장 박표균)의 조사 결과에 따르면 본인부담상한제는 △기준보험료(1년간 월평균 건강보험료)와 △1년간 부담한 의료비(비급여 제외)의 초과상한액으로 결정돼 월평균 건강보험료가 적을수록 상한제급여가 커지기 때문에(상한제 적용금액을 높이기 위해)직장피부양자가 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 변경하는 사례가 만연한 실정이다.

일선 지사 직원들은 본인부담상한 금액을 최고액으로 적용받으려고 지역 최저 보험료로 적용받기 위해 피부양자에서 지역가입자로, 지역세대원에서 단독 지역세대주로 전입 등이 가입자들 사이에 전염병처럼 번지고 있다고 하소연하고 있다.

또 주택 3채 이상을 소유한 고액자산가가 직장가입자의 피부양자로 등록되어 건강보험료는 한 푼도 안내면서 수백만원의 상한제 환급금을 수령하는 이중혜택 사례가 지난 3년간 누적 3만3743건 669억3600만원에 달하며, 이같은 무임승차 사례는 매년 증가추세다.

고액진료 환자가 더 많은 상한제 적용 받기위해 직장피부양자나 지역단독가입자로 변경하는 것은 현행 건강보험제도가 직장가입자와 지역가입자로 분리되어 있고 건강보험료 부과체계 또한 다르게 운영되고 있기 때문이다.

건보노조는 "집이나 건물을 3채 이상 갖고 있는 자산가들의 악용을 막으려면 부과체계 개편이 조속히 이루어져야 하지만, 정부 당국은 개선 기획단 2년, 당정협의회 6개월이 지나도록 감감무소식"이라고 안타까움을 숨기지 못했다.

▶건강보험 청구·지급시스템 허점 악용 허위청구·부정수급 확산
노조는 최근 서울소재 공단지사에 상한제 관련 민원 접수 사례를 들었다.

아버님이 1년 전에 요양병원에 입원했고 가족들이 부담한 총진료비는 960만원 정도인데, 1100여만원의 본인부담상한제환급금이 통보됐다는 것이다.

환자 부담진료비보다 상한제환급금이 더 많이 지급되는 기현상이 발생한 셈이다.

노조는 현재 공단지사에서 이러한 양심적 고백사례에서 보듯이 수진자와 요양기관이 담합해 엄청난 본인부담상한금이 새나가고 있다고 보고 있다

본인부담상한제는 제도특성상 진료비가 많이 발생할수록 더 많은 상한제환급금을 돌려받기에 의료기관과 환자가족간의 담합 유혹이 도사리고 있다는 판단이다.

의료기관은 연간 본인부담액이 500만원이 초과된 진료비전액을 건보공단으로부터 지원(2014년 진료기준 29만7000명, 1406억원)받을 수 있고, 환자가족 또한 상한제환급금을 돌려받기에 의료기관의 과잉진료나 허위청구를 눈감아주는 도덕적 해이에 빠질 수 있다는 지적이다.

또 의료기관이 사전상한액을 초과한 진료비에 대해 건보공단에 청구하면서 사전상한액 초과금을 포함한 진료비 일체를 또다시 환자에게 청구하는 사례 또한 빈번히 확인되고 있는 것이다.


▶실손 의료보험사들, 수조원 본인부담상한제에 빨대 꽂아
“간이식을 해서 의료비가 2천만원 이상 나왔습니다. 실손보험회사에 병원계산서를 보냈더니 본인부담상한제가 있어 건보공단에서 내년에 나올 거라면서 지급하지 않습니다. 이런 황당한 상황 겪으신 분들이 많다고 하는데 국가가 나서서 해결해 줘야 하지 않나요?”

노조는 본인부담상한제에 대해 포털사이트 카페에 들어가면 이같은 유사한 문의가 잇따른다고 염려했다.

노조는 "건강보험의 낮은 보장성(2013년 기준 62.0%)때문에 의료비에 대한 경제적 부담으로 실손 의료보험에 2010년에 가입자 수가 3천만명에 이르렀다"며 "실손의료보험은 본인부담금과 비급여 부분을 보장하는 보험으로, 건강보험에서 비급여 진료비를 보장해주면 실손의료보험사는 그만큼 가입자에게 보험금을 덜 지급해 반사이익을 얻는다"고 꼬집었다.

실손의료보험사는 이러한 반사이익을 수조원에 이르는 본인부담상한제에까지 확대하고 있다고 지적했다.

가입자들에게는 그 근거로 금융감독원이 고시한 ‘실손의료보험 표준약관(2009년 10월 시행)’을 내밀고 있다.

그 내용은 ‘실손 의료보험이 보상하지 않는 사항’ 중 “국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액”이다. 실손 보험사들은 해당 내용이 금융감독원에서 승인받은 규정임을 들어 가입자들이 따르도록 하고 있는 실정이다.

노조는 "H화재 등 실손 의료보험사들은 가입자들에게 본인부담상한제를 적극 활용하라고 독려하고 있으며 본인부담상한제를 받을 경우 그만큼의 금액을 제하고 보험금을 지급하고 있다"며 "이는 고액의 진료비 부담으로 인한 환자의 경제적 부담 완화로 보장성 강화를 목적으로 건강보험법령에 따른 것인데, 민간보험사의 당사자간 계약(약관)을 우선하고 있기 때문"이라고 설명했다.

이와 관련 한국소비자연맹에 접수된 실손 의료보험 관련 소비자불만이 2014년도 대비 2015년에 195% 폭증했고, 지급거절, 지급지연 등 계약당시와 다른 처리에 대한 불만이 가장 많은 것은 이 때문이다.


▶민간 실손보험사 이익 무한확장에 수단방법 가리지 않는 '금융정책당국'
노조는 2010년부터 민간보험사가 본인부담사후환급금에 대한 지급거절로 발생한 반사이익이 최소 1조1100억원(사후환급금 누계 2조7974억원×40%)에 이를 것으로 추정하고 있다.

본인부담금상한제는 건보공단이 부담하는 보험급여비용으로 국가가 보장성을 강화하기 위해 가입자인 국민에게 혜택을 늘려주는 공적급여이지만, 현실은 보험재정으로 실손 의료보험사에 막대한 반사이익을 주는 셈이다.

금융감독원은 본인부담상한제의 취지에 전적으로 위배되는 실손 보험자들의 약관을 승인해 준 것도 모자라, 2015년 11월에는 정부기관인 금융위원회가 실손 보험사의 이익을 위해 건보공단이 보유한 본인부담상한제 지급자료를 민간보험사에게 제공해 달라는 ‘부처간 협업과제’를 보건복지부에 공문으로 요청하는 사태까지 발생했다.

건강보험 보장성강화를 위해 보험재정을 퍼붓고 있지만 금융정책당국에서 민간보험사의 이익창출을 위해 본인부담상한제에 빨대 꽂기를 허용해준 것이다.

보장성 강화를 위해 2018년까지 24조원의 보험재정이 투입되고, 신규 보장성 확대에도 7조5천억원의 보험재정이 들어갈 예정이다.

하지만 그 중 상당부분이 실손 보험사들의 주머니로 흘러들어가는 셈이다. 그러나 실손 보험사들의 보험료 인하사례는 없었으며, 손해율이 높다는 이유로 매년 최대 20% 넘게 보험료를 인상해왔다고 노조는 강도높게 비판했다.

여기에 최근 금융당국은 실손 의료보험료의 가격규제를 대폭 풀어 올해는 최대 30%, 2017년에는 35%로 인상가능하고, 2018년이면 완전 자율화돼 실손 의료보험에 대한 국민 부담은 2배 이상 가중될 전망이다.

노조는 "정부의 건강보험 보장성 강화정책(4대 중증질환, 3대비급여 개선)으로 민간보험사가 얻은 반사이익이 최근 5년간 1조5244억원에 이른다는 발표(건강보험공단정책연구원, 2015년12월 ‘국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안 연구’)가 극히 과소 추계됐다"며 실손 의료보험사의 본인부담상한제 보상제외 이익을 포함하면 반사이익이 3~4조원에 이를 것으로 보고 있다.

노조는 "실손 의료보험사들의 불법·탈법적인 보험재정 빨아먹기에 대해 공익감사를 준비하고 있으며, 보험사들이 말하는 손해율에 대해서도 그 실체를 규명하는데 모든 자원을 쏟을 것"이라고 밝혔다.

▶노조 '보험료부과체계 개편-실손 의료보험 규제 돼야'
노조는 "본인부담상한제의 사례에서 현행 잘못된 부과체계와 재정누수현상은 의료비지출관리 업무의 건보공단과 심평원 이원화로 허위·부당청구에 대한 사전관리시스템이 결여되어 국민 체감의 보장성강화가 어려운 구조로 되어있기 때문"이라고 지적했다.

실손 의료보험은 ‘건강과 질병’을 다루는 상품임에도 불구하고 우리나라는 보건의료관점의 관리가 아닌 금융상품 측면의 감독에 치중하고 있다.

이러한 현실에서는 실손 의료보험 상품의 의학적 특성과 공적보험인 국민건강보험과의 관계 등에 대한 관리감독이 불가능하다. 따라서 국민건강보험과 민간보험간의 분명한 역할구분을 위한 제도적 장치가 시급히 마련되어야 한다는 노조의 주장이다.

노조 관계자는 "2016년 총력투쟁 사업으로 ▲보험료 부과체계 개편 ▲실손 의료보험 실체 규명 ▲사전적 재정누수방지대책을 설정했다"며 "이의 해결 없이는 공보험에 대한 국민적 신뢰를 획득할 수 없다"고 밝혔다.

한편 작년 8월12일부터 국민건강보험공단 178개 지사에서는 2014년에 의료기관(병의원, 약국 등)에서 환자나 환자가족이 지불한 의료비(비급여 제외)에 대한 ‘본인부담상한제 환급금’이 120만명에 9741억원으로 2013년보다 4203억원의 혜택을 더 받은 것으로 나타났다.

특히, 최저상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아짐에 따라 해당대상자는 2013년 9만9천명(1861억원)에서 2014년 21만4천명(2995억원)으로 대상자수는 117%(대상금액 61%) 증가했다.

2004년 7월부터 시행된 본인부담상한제는 2014년 진료비 기준 1인당 평균 81만원으로 많게는 수천만 원이 지급됐고 서울지역본부의 경우 작년 1월1일~6월30일 지급분에서 최고 금액은 6850만2090원이었다.

유희정  dailymedipharm@gmail.com

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