보완형 공공정책수가 도입과 대안적 지불제도의 확대 필요
복지부, 2월 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’ 발표

앞으로 필수의료의 공백과 보상 수준의 불균형 해소를 위해 상대가치와 연계된 행위별 수가의 상시 조정체계를 구축, 기존 상대가치 점수 조정주기가 5~7년에서 2년으로 대폭 단축된다.

또 보완형 공공정책수가 도입과 대안적 지불제도의 확대가 필요하다는 지적이다.

보건복지부(장관 조규홍)는 2월 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 발표하고 중장기 건강보험 정책 방향을 제시했다.

수가 결정구조 개편에 따르면 환산지수 계약에 기반한 획일적 인상 방식을 근본적으로 개편, 상대가치와 연계해 행위별 수가의 상시 조정체계가 구축돼 오는 2028년 상대가치 점수 조정주기가 기존 5~7년에서 2년으로 대폭 줄어든다.

이후에는 매년 상대가치점수의 상시적 조정체계로 전환 추진된다.

또 수가 산정 시 난이도․위험도, 시급성, 숙련도, 진료 외 소요시간 등을 반영하기 위한 보완형 공공정책수가가 도입된다.

정책수가는 기존 행위별 수가 산정 방식(상대가치점수×환산지수)으로 충분히 보상되지 못했던 -의료행위 난이도.위험도.시급성, -의료진 숙련도, -진료외 소요시간, -지역격차 등을 보완하기 위해 (상대가치점수×환산지수)+보완형 정책수가가 도입된다.

예를 들면 -분만의 경우 인프라 강화를 위한 지역수가(55만원), 안전정책수가(56만원) 도입 -고위험분만 정책가산 30%에서 200%로 확대 -응급분만 정책수가(56만원)가 된다. 중증소아 고난도 수술의 발굴 및 지원이 확대된다.

운영방식은 보완형 공공정책수가는 운영기한을 명시하고, 주기적 평가를 거쳐 평가 결과상 정책효과가 없는 것으로 판단될 경우 지원금액 조정 또는 폐지되는 등 탄력적 운영이 추진된다.

또 행위별 수가 개선으로 해소되지 못하는 영역은 대안형 공공정책수가, 묶음수가 등 대안적 지불제도의 확대로 대응키로 했다.

장기적으로는 대안적 지불제도 비중을 5.5%에서 11%로 현재의 2배 수준으로 확대키로 했다.

복지부는 대안형 공공정책수가 도입에 대해 "量보다 필수의료 보장, 건강상태 개선 등 의료 질․성과에 따라 기관별 차등보상을 제공하는 다양한 시범사업이 추진된다"고

예를 들면 -성과목표 달성 수준과 연계해 어린이 공공전문진료센터 운영 손실을 기관별 차등보상하는 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업(2023~2025년)과 -외래진료 감축, 협력의료기관 구축 및 원활한 협진, 의료질 제고 등 성과평가에 따른 기관별 차등보상하는 중증진료체계 강화 시범사업(2024～2026년)이 진행된다.

성과보상으로 행위별 수가제를 벗어나 환자의 경험, 치료 결과 등 성과와 연계해 책임의료조직에게 비용보상을 제공하는 방안도 검토된다.

복지부는 과소진료 등 포괄수가제 단점을 보완하기 위해 입원료 등 기본적인 서비스는 포괄수가로, 수술․시술 등은 행위별 수가로 각각 보상하는 신포괄수가제가 개선된다.

또한 지불 정확성이 개선된 신포괄수가제 모형을 본사업으로 전환하고 2028년에는 적용대상 기관이 확대 추진된다.

복지부는 "지불제도 개혁을 위한 모형 개발 및 시범사업 관리 등을 위해 보험재정 내 별도 계정을 두고 총요양급여비용 약 2조원(2%)을 투입하고건강보험 시범사업의 통합적인 기획․관리, 일관성 있는 평가, 성과관리․확산 및 전문성 강화를 위한 전담조직을 마련할 것"이라고 밝혔다.

이인선 기자  dailymedipharmn@gmail.com

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