김준현 대표"비급여 항목 전면 급여 전환 '총액계약제' 적용"언급
김윤 교수"총액방식 보다 의료량 증가에 포괄방식 적절"반론
정통령 과장 "비급여-급여 복합적 문제,한 쪽에 포커스 두면 문제 해결 쉽지 않아"

의료비 걱정없는 건강보험 100% 적용 받기 위한 대안으로 비급여 대상 중 신체 필수 개선 목적 등이 아닌 경우를 제외한 모든 진료 항목의 전면 급여화 주장이 제기됐다.

다만 단계적 급여화 방식을 택하면 혼합진료금지를 할수 없고 혼합진료금지를 택하지 못하면 비급여 목록을 파악할수 없기 때문에 결국 단계적 방식으로 보장성을 올릴수 없다는 반론도 제기됐다.

이를 위해 건보공단 일산병원, 지역거점 의료원 등을 중심으로 신포괄수가제를 활용하거나 진료비 총액 계약을 기반으로 하는 시범사업을 시행해야 한다는 의견도 나왔다.

17일 더민주당 김상희 의원 주최로 국회의원회관서 열린 '건강보험 100% 적용 의료빕 걱정없는 병원'이란 주제의 토론회에서 김준현 건강세상네트워크 대표는 '의료비 걱정없는 병원 도입을 위한 대한 모색'이란 발제를 통해 "우선 개편방안으로 네거티브 리스트로의 급여 방식의 전면 전환"을 주문하고 "비급여 대상 중 신체 필수 개선 목적이 아닌 경우를 제외한 모든 진료 항목의 급여화"를 주장했다.

또 "진료비 보상방식도 비급여 일체를 급여로 전환해 정부와 보험자는 총액 규모만 결정하고 수가계약, 재정배분 방식은 의료계 내부에서 기준과 원칙에 따라 결정하는 것이 바람직하다"며 "기준초과 비급여나 신규 진입된 비급여의 실제 사용여부도 의료계가 별도 평가 시스템을 마련해 관리하면 될 것"이라고 강조했다.

▲김준현 건강세상네트워크 대표가 '의료비 걱정없는 병원 도입을 위한 대한 모색'이란 발제를 통해 "비급여 대상 중 신체 필수 개선 목적이 아닌 경우를 제외한 모든 진료 항목의 급여화"를 주장했다.

다만 "정부는 정기적 평가와 인센티브 적용시 진료내역 등 기관별 평가에 대해서만 관여하는 쪽으로 가야 한다"고 강조했다.

김 대표는 "선별적 급여 전환에 앞서 비급여 일체 목록 정비를 통해 급여전환 중 근거창출이 필요한 항목의 경우 일정기간 근거 창출 요건을 적용하되 근거창출에 실패하면 기간 연장을 제한하고 사용을 금지하는 쪽으로 가야 한다"며 "기존 급여와 대체가능한 행위는 급여행위와 병용을 금지하고 다만 급여권 진입이 제한된 행위는 민간의료보험 대상이 될수 있어 별도의 규제 장치가 필요하다"고 설명했다.

김 대표는 "기존 7개 질병군에 비해 의료계의 수용성을 높인 모형과 신포괄수가제(포괄수가+피포괄수가+가산비용) 도입을 통한 단계적 급여 전환"을 주문헸다.

김 대표는 "현재 비급여 부문은 약 11조원으로 추정되며 이 가운데 '비급여행위 항목'과 '기준초과비급여'가 54.6%를 차지함에 따라 급여 전환시 최대 6조원의 가계 부담 완화효과가 나타날 것"이라며 "향후 공공병원 대상으로 비급여 없는 병원 시범사업을 운영해야 한다"고 대안도 제시했다.

이어 김윤 서울대의과대학 의료관리학교실 교수도 "비급여를 없애고 급여를 확대한다고 할때 어떤 제도적 틀을 갖고 가야하는지를 고려할때 첫째는 급여 방식을 전면적으로 갈 것이냐 단계적으로 갈 것이냐, 두번째는 급여 확대의 영역을 나눠서 각각 어떤 방식으로 할 것인가에 고려해야 한다"고 운을 뗀뒤 "우선 비급여 영역 중에 MRI,CT 처럼 의학적으로 비급여로 해 왔던 필수항목, 선별항목(한시적 비급여), 기준초과(보험의 심사기준 범위를 넘어선 진료비를 환자에게 직접 청구), 상급병실 및 선택진료비 등 4가지 영역에서 급여화하는 방안과 지불방식인 행위별수가제를 갈 것인지 아니면 신포괄수가제로 갈 것인지에 대한 고려를 해야 한다"고 주장했다.

▲17일 국회의원회관서 열린 김상희 의원, 건강세상네트워크 공동 주최 '건강보험 100% 적용 의료비 걱정 없는 병원 도입'이란 정책 토론회 모습.

우선 "행위별수가나 포괄수가제 병행해서 사용할수 있는 총액계약제 즉 기존 행위별수가제를 유지하면서 일련의 총액의 상한선을 정하는 방식, 수가를 어떻게 정하느냐, 본인부담금을 어떻게 가져 갈 것이냐, 급여를 확대한다는 것은 보장성을 높이는 것이기 때문에 이를 위해 급여 확대와 새로운 비급여를 막아야 한다"며 "그 '풍선효과'의 방지책이나 그 수단으로 혼합진료금지 제도를 도입할 필요가 있다"고 말했다.

"전면 급여화 방식에 찬성한다"는 김 교수는 "급여 전환할때 급여할 영역이 무엇이냐, 기존의 신의료기술에 관한 급여 결정 과정에서 경제성 효과성이 없어서 급여권에 진입하지 못한 것과 MRI, CT처럼 돈이 없어서 못하는 두가지 방식으로 구분해야 한다"고 강조했다.

김 교수는 "앞서 발제자가 지불제도방식에선 총액방식을 제안했다. 급여화를 하면 본인부담금이 낮아지고 의료기관은 낮은 수가가 되면 수입을 증가시키기 위해, 환자는 진료비 부담이 적어 의료서비스를 더 많이 이용하고 공급자는 양을 늘려 수입을 맞추려는 시도때문에 진료량이 늘어날 것이다. 포괄방식 즉 총액방식으로 하자는 얘긴데, 총액방식은 말처럼 쉬운게 아닌 고려해야 할 대상이 굉장히 많다. 총액방식을 쓰는 것보다 전체 의료이용 증가량이 우려된다면 포괄방식으로 가는게 적절하다"고 반론을 폈다.

또 "행위별수가 기준으로 수가를 정할때 기존 비급여 서비스 관행수가의 평균 가격을 기준으로 해서 가격을 정하자고 했는데, 이렇게 되면 기존 급여권의 수가와 역전 현상이 발생할 가능성이 있다"며 "급여권으로 들어왔던 서비스는 경제성이 높고 상대적으로 저수가고 반대로 비급여는 경제성이 없는 서비스인데 관행수가가 높게 형성돼 있는데 품질로 가져가면 거꾸로 낮은 서비스에 높은 가격으로, 높은 가치의 서비스가 낮은 가격으로 가는 기괴한 현상이 벌어지는 등 왜곡현상이 발생한다"고 우려했다.

즉 행위별수가 방식보단 포괄수가방식, 포괄수가 안에서 따로 기존 비급여에 대한 수가를 정하지 않고 질병단위당 가격을 결정하는 방식으로 가는게 바람직하다는 주장이다.

▲서울의대 김윤 교수는 "행위별수가 방식보단 포괄수가방식, 포괄수가 안에서 따로 기존 비급여에 대한 수가를 정하지 않고 질병단위당 가격을 결정하는 방식으로 가는게 바람직하다"고 주장하고 있다.

김 교수는 혼합진료금지에 대한 우려에 대해 "혼합진료금지를 도입하지 않고 급여확대를 해서 '풍선효과'를 억제하고 보장성을 강화할수 있는 다른 방안이 있는지 묻고 싶다"며 "이를 도입하지 않고 급여 확대를 통한 보장성 강화 목적은 달성할수 있는지 얘기하기 곤란하다"고 선을 그었다.

김 교수는 단계적 급여 전환과 관련 "4대 중증질환 보장성 강화 정책을 하면서 정부가 비급여 목록 파악이 불충분하다. 여전히 목록를 만들었지만 빠져 있는 비급여가 현장에서는 많이 적용하고 있다"며 "거꾸로 혼합진료금지를 적용해서 신고하지 않는 비급여는 인정하지 않는다고 하지 않으면 비급여를 다 내놓고 신고할 병원은 없다. 단계적으로 부여한다는 것은 '풍선효과'를 막을 방법이 없기 때문에 단계적 급여화 방식을 택하면 혼합진료금지를 할수 없고 혼합진료금지를 택하지 못하면 비급여 목록을 파악할수 없다. 결국 단계적 방식으로 보장성을 올릴수 없다"고 결론 내렸다.

이에 대해 정통령 복지부 보험급여과장은 "의료영역 개념이 점점 변해가고 있다. 줄기세포 등 첨단의료만이 아닌 이전에는 불편해도 견뎌왔던 질환, 일상생활에는 지장이 없다고 생각하지만 환자 입장에서는 불편하다는 욕구들이 늘어나고 기존 건강보험법상에는 예방, 건강증진은 급여 영역에서 제외됐지만 여기에 대한 보장성 강화의 욕구가 증가했다"며 "최근 실손보험의 문제 등으로 보장성을 어렵게 만드는 요인이며 실제 비급여 영역이 유지되는 것은 가격 격차다. 동일한 효과를 가진 서비스가 가격 격차 때문에 선택의 폭이 많지 않았다. 특히 약의 경우 많은 부분이 비급여화 돼 있고 포지티브리스트로 관리되고 있음에도 대부분이 급여화하지 비급여하는 경향은 없다. 다른 부분은 왜 문제가 발생하는 것이냐, 삭감의 문제 때문에 의료진은 비급여를 선호하는 경향이 있다. 그래서 복합적인 문제여서 어느 한쪽에 포커스를 두고 한다면 문제 해결은 쉽지 않다"고 말했다.

또 "정책위반 입장에서는 보다 정책적으로 명확해야 하고 현실적인 수단을 갖고 얘기를 해야 한다"며 "보장률 강화 목표 제시가 왜 없어졌느냐는 지적이 있는데 2004년~2005년 당시 보장성 목표 80%는 달성을 못하고 있고 현재 건강보험 급여 50%를 넘어섰기 때문에 대략 1% 보장성을 높이려면 1조 정도든다. 최소 30조의 재원이 요구되는 것이며 이 부분을 분명하게 이해를 하고 가야 한다"고 재정 확보의 당위론을 설명했다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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