신기능 저하되는 고령 환자에 NOACs 표준용량→저용량·스위칭해야
BMS-화이제 공동 주최 '亞심방세동 환자 최적의 NOACs치료'석학과 만남

▲최근 BMS와 화이제제약 공동 주최로 연 '아시아 심방세동 환자 최적의 NOACs(非비타민K길항성 경구용 항응고제)치료'란 주제로 열린 석학들의 만남.

75세 고령환자와 신장애 환자의 경우 NOACs 중 '아픽사반'과 '에독사반'이 와파린 대비 출혈 리스크를 더 줄여주는 것으로 나타났다.

고령이면서 신기능이 떨어지고 있다면 경우에 따라 표준용량에서 저용량으로 낮춰주거나 다른 NOACs으로 스위칭해야 한다는 지적이다.

대만 창궁메모리얼병원 이쉰 찬 교수와 일본 게이오대학병원 슌 코호사카 교수는 최근 BMS와 화이제제약 공동 주최로 연 '아시아 심방세동 환자 최적의 NOACs(非비타민K길항성 경구용 항응고제)치료'란 주제로 열린 석학들의 만남에서 이같이 밝혔다.

대만 창궁메모리얼병원 이쉰 찬 교수는 "고령이라든지 신장장애가 있거나 여러 위험 요소를 안고 있는 고위험환자들의 경우 신경써야 할 여러 요소들이 있다"며 "첫째는 각 환자별로 더 많은 근거를 확보하고 있는 NOACs을 선택해 사용할 필요가 있다. 4개 NOACs제 모두 여러 연구가 진행돼 있으며 또 각각의 제제에 대해 허가 임상허가가 진행된 것도 있다. 75세 고령의 환자는 아픽사반, 에독사반이 주요 출혈의 리스크가 와파린 대비 더 낮은 것으로 나타나 있다"고 연구 결과를 피력했다.

따라서 고령환자의 경우 아픽사반, 에독사반을 고려해 볼 필요가 있다.그리고 신장애 환자의 경우 아픽사반과 에독사반이 와파린 대비 출혈의 리스크를 낮추는 것으로 확인되고 있다는 것이다.

찬 교수는 "신장애 환자의 경우 아픽사반과 에독사반을 고려할수 있다. 위장관계 출혈 등 출혈리스크가 높은 환자들의 경우 모든 NOACs를 사용될수 있지만 그런데 아픽사반이 위장관계 출혈을 더 높이지 않았고 안전한 결과를 보였기 때문에 아픽사반을 고려해 볼 필요가 있다"며 "그리고 허가된 적응증에 준해서 약을 사용해야 하며 오프라벨과 관련 근거가 없기 때문"임을 설명했다.

또 "약물상호작용을 고려해 봐야 한다. 출형위험이 높은 신장애, 고령인 환자들과 여러 약들을 목용하는 환자들의 경우 NOACs과 약물상호작용을 보일 것이고 그렇게 되면 NOACs에 의한 출혈리스크가 높아지는 경우도 있을 것"이라며 "이런 환자들이 또 어떤 약들을 복용하고 있는지를 점검해야 하고 혹시 그 다른 약들이 환자의 체내 농도를 높일 위험이 있는지를 고려, 그럴경우 NOACs농도를 낮출 필요가 있다"고 조언했다.

또한 "환자의 전체 건강 정도를 체킹해야 하는데 고령, 신장애 환자의 경우 신기능이 저하돼 있을 가능성이 높을 것이다. 그런 환자의 CHA2DS2-VASc 스코어와 신기능을 지속적으로 체킹해야 하며 신기능이 떨어지고 있다면 다른 NOACs으로 스위칭해야 한다"고 주문했다.

경우에 따라서는 표준용량에서 저용량으로 낮춰거나 아니면 신장을 통한 배출율이 적은 NOACs으로 갈아탈수 있을 지적이다.

찬 교수는 "아픽사반의 경우 신기능에 대한 의존도가 더 적기 때문"임을 강조했다.

이어 일본 게이오대학병원 슌 코호사카 교수도 "출혈 위험이 높은 환자의 경우 즉 고위험 환자에 있었서는 유해성이 있는 약물을 사용하지 않게 주의해야 한다. 그 근거를 보면 적극적인 치료를 해야 한다고 나와 있다"며 "그래서 RCT연구 결과가 나와 있으며 이 연구가 맞는지를 보기 위한 리얼월드 데이터가 필요한 것"임을 언급했다.

코호사카 교수는 "RCT연구의 소수 하위 집단만이 이런 고위험군이었다면 우리가 리얼월드 데이터에서 이런 환자군을 더 살펴봐야 한다. 그런데 리얼월드 데이터에서 이런 고위험군 환자군을 치료해야 한다고 보여주고 있다"고 말했다.

또 "지금까지 보면 리얼월드데이터가 대만, 한국, 일본에서 나왔는데 비교적 고위험 환자군에서 NOACs 사용은 잘 하고 있다고 나와 있다. 개인적으로 의사로서 견해를 갖고 이 환자를 치료한다면 고위험군 환자의 치료를 피하고자 의향도 있겠지만 RCT 연구가 있기 때문에 좀 더 적극적으로 이런 고위험 환자군의 치료를 할수 있는 근거가 있는 것"이라고 밝혔다.

물론 "세부적으로 어떤 단계를 갖고 이 고위험환자군에 대해 치료할지는 앞서 찬 교수가 말씀해 주셨지만 근본적으로 RCT를 하는 이유, 리얼월드 데이터를 분석하는 이유는 바로 고위험 환자군에 대해 NOACs 사용이 가능한가를 보는 것"이라며 "일단 NOACs이 고위험환자군에 사용 근거가 있다는 것이 이번 세미나의 가장 큰 교훈인 것 같다"고 주장했다.

코호사카 교수는 "미국 통계상 하루에 몇 번 약을 써야 되는 문제가 아닌 와파린을 쓰는 환자가 내원도 해 INR도 측정해야 하며 크레스A 추천에 준해서 측정해야 하는것을 너무들 싫어한다"며 "그런데 NOACs의 특장점 하나가 용량이 2개 정도이고 복잡하게 조절할게 없다보니 그것도 환자들이장기적인 복약 순응도에 도움이 되는 것 같다. 그래서 환자의 뇌졸중 발생률도 점차 줄어들고 있고 다른 색전증 문제가 줄어들어 NOACs 상당히 선전하고 있다"고 장점을 언급했다.

한편 치료가이드라인에 따르면 80세 이상, 60kg 이하 저체중, 신기능(크레아티닌)1.5mg/dL이상인 경우 이 중 2가지 이상이면 NOACs을 감량해야 한다고 나와 있다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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