복지부, 16일 60일간 '약가제도 개선안' 입법예고

이르면 내년부터 현행 약값 청구액이 전년보다 60% 이상 증가할 경우 약가 협상 대상으로 선정하던 것을 앞으로는 전년보다 10% 이상 증가하고, 절대금액도 50억원 이상 늘면 협상 대상이 되는 쪽으로 '사용량-약가 연동제'가 개선된다.

다만 협상 제외 기준을 연간 청구액 3억 미만에서 15억 미만으로 상향 조정해 청구액이 작은 소형품목들은 원천적으로 '사용량-약가 연동제' 적용 대상에서 배제토록 했다.

보건복지부는 '위험부담제' 및 '사용량-약가 연동제' 등 약가 사후관리 개선을 추진한 '약가제도 개선안' 시행규칙 및 고시를 11월15일까지 60일간 입법예고한다고 16일 밝혔다.

개선안에 따르면 새로운 '사용량 약가 연동제'는 전년대비 약품 사용량 증가율이 60%이상 증가한 경우에 적용함으로써 사용량 변동폭이 큰 소형 제품 위주로 협상이 진행돼 제정절감효과가 적고 제도가 복잡해 예측 가능성도 저하된 기존의 문제점들이 해소할 전망이다.

반면 대형품목은 증가율이 적어 약가 인하대상에서 제외됐다. 사례로 간염치료제 B품목의 경우 지난 2011년 청구금액이 1000억원 이상이었지만 청구량 증가율이 420억원(56.6%)으로 60%에 미치지 못해 약가인하 협상대상에서 제외된 경우다.

이로인해 소형 약품의 잦은 가격조정에 따른 불만이 가중되고 재정절감 효과도 적은데다 사용량 증가가 회사의 순이익이나 보험재정에 영향을 미치지 않는데도 협상을 하는 경우가 발행했다는 것이다.

또 협상이 유형이 4가지나 돼 경영상 예측이 어렵고 협상 실적도 지난 2007년1월부터 2013년5월까지 총 4품목으로 저조했다는 지적이다.

이에 따라 청구액이 큰 대형 품목 위주로 협상대상을 선정, 대상 약품수는 줄이고 절감액은 커지도록 '사용량-약가 연동제'가 바뀌는 것이다.

청구금액 기준 평가대상도 품목별 사용량에서 동일회사의 동일성분·제형·투여경로 품목들의 합산 청구금액으로 변경된다.

실례로 50mg, 100mg정의 예상사용량이 각각 25만, 15만정인데 실제사용량이 45만, 5만정일때 기존에는 50mg품목에 대해 협상을 진행했지만 개선안에선 실제 전체 사용량 증가는 없어 협상대상에서 제외된 경우다.

복지부는 "이번 개선안으로 협상 대상이 현행 85품목에서 유보기준 사향으로 69품목이 제외되고 50억원 기준 추가로 28품목이 더해져 44품목으로 대폭 감소(48%)할 것으로 보인다"며 "재정절감도 80억원에서 298억원으로 늘어날 것"이라고 전망했다.

▶'사전 약가인하제-위험분담금제'도 도입
아울러 급여기준이 확대된 의약품에 대한 ‘사전 약가인하제’가 도입되고 항암제 등 일부 약제에 대해 제약사가 보험재정을 일부 분담하는 '위험분담제도'가 새로 적용된다.

사전 약가인하제의 적용 대상은 사용범위 확대로 청구금액이 연 3억원 이상 증가할 것으로 예상되는 의약품이며 ‘상한금액 조정기준표’에 의거 사용범위 확대와 함께 최대 5%이내에서 사전 인하가 이루어지게 된다.

이와함께 '위험분담제'를 도입, 신약의 효능.효과나 보험재정 영향 등에 대한 리스크를 제약사가 일부 분담하로독 했다.

위험분담 유형은 ▶'조건부 지속치료'(반응 있는 환자만 투약하고 반응없는 환자 치료분은 환급) ▶총액제한(일정금액을 넘는 청구액의 일정비율을 제약사가 공단에 환급) ▶리펀드(보험청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급) ▶환자 단위 사용 제한(환자당 사용 한도를 정하고 초과 청구금액의 일정비율을 공단에 환급) 등으로 나뉜다.

한편 이번 '약가제도 개선안'은 60일간 입법예고 기간을 거쳐 총리실 규제 심사 및 법제처 체계·자구 심사를 12월까지 마무리하고 '사용량-약가 연동제'는 2013년 사용량 증가 품목부터 적용하고 위험분담제는 내년 1월부터 심평원 평가 제품으로부터 적용될 전망이다.

김인수  dailymedipharm@gmail.com

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