가산종료후 급여 상한금액 인하 조정
가산비율 제네릭 합성·생물약·개량신약복합제 기존대로 시행

약가가산제도 개편안, 가산기본 1년+2년(3개사 이하)+추가 2년(약평위 심의후 결정)
복지부, 최근 내년 약제 가산 재평가 계획안 공고

▲약제의 결정 및 조정 기준 주요 개정사항

내년부터 제네릭 합성약, 생물약, 개량신약복합약 중 기존 약가 가산기간이 5년이 지났거나 가산이 5~3년인 약제에 대해 재평가에 돌입해 가산 연장 여부를 결정하게 된다.

건강보험심사평가원은 최근 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙', '약제의 결정 및 조정 기준'에 따라 보건복지부가 공고한 '약제 가산 재평가 계획'을 내년부터 시행한다고 밝혔다.

재평가 대상은 '2020년2월28일 약제의 결정 및 조정 기준'고시 시행 전의 기준에 따라 평가돼 2021년 1월 1일 현재 약제급여목록표에 등재된 약제 중 가산 적용 중인 약제다.

재평가 기준은 2021년 1월 1일 현재 약제급여목록표에 등재된 약제 중 가산 적용 중인 약제의 상한금액이다.

대상 약제별 고시에 따라 가산 기산일부터 경과 기간이 1년 이하인 생물약의 경우 가산 기간을 1년으로 개편된다.

가산 경과 기간이 1년 초과~2년 이하인 생물약의 경우 회사 수가 3개 이하면 가산 기간을 3년으로 변경된다.

회사 수가 4개 이상인 경우는 약제급여평가위원회의 심의를 통한 가산 종료돼 상한금액이 인하 조정된다.

가산 경과 기간이 1년 초과~3년 이하인 합성약의 경우 가산 기간을 3년으로 변경돼 3개사 이하이면 약평의 심의후 추가 2년 가산이 연장되거나 종료되는 재평가에 들어간다.

가산 경과 기간이 3년 초과～5년 이하인 경우 약평위 심의를 통한 재평가를 통해 가산기간 연장 여부 및 비율이 결정된다.

가산 경과 기간이 5년 초과인 경우 약평위의 심의를 통해 가산이 종료되고 상한금액이 인하 조정된다.

이밖에 가산받은 개량신약(개량신약복합제 포함)의 경우 기 등재된 제품 또는 이를 구성하는 기 등재된 개별 단일제 또는 복합제와 투여경로․성분․제형이 동일한 제품의 회사 수가 1개 이하인 경우 가산이 유지된다.

또 동일한 제품의 회사 수가 2개 이상인 경우 약평위의 심의를 통한 제평가가 진행돼 상한금액이 인하조정된다.

가산 종료에 따라 변경되는 상한금액이 고시 별표1 제1호차목에 따른 저가약 기준금액 미만인 경우 저가약 기준금액까지만 조정된다.
다만 약제급여목록표에 포장단위별 최소단위(1mL, 1g, 1mCi 등)로 등재되거나 최소단위 상한금액 표시된 제품 및 산소, 아산화질소는 저가약 기준금액을 적용받지 않는다.

심평원 관계자는 "내년부터 시행예정인데 이전에 약가를 1년 가산후 3개사 이하로 무제한 기간을 적용받은 경우는 이전 기준으로 적용받고 있어 이번 재평가 중 가산 기간이 5년이 지난 경우, 5년에서 3년이 지난 경우를 재평가 할 예정"이라며 "5년이 지나면 가산이 종료되고 가격이 인하되는 수순을 밟게 될 것"이라고 밝혔다.

앞서 복지부는 제네릭 약가 가산제도 개편을 통해 내년부터 기존 합성약은 가산기간이 '1년+3개사 이하(동일제제)'인 경우와 생물약은 '2년+1년', 개량신약복합제는 '1년+3개사이하'인 경우를 모두 '1년+2년(3개사 이하)+추가 2년' 연장된 약평위 심의후로 일원화된다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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