박영수 "급여 대상 환자 ‘선별’ 위한 목적으로 진단검사 필수적"
"동반보조진단의 사용 목적 변경 절차 명문화 안 돼..."실제 임상 현장서 병리검사 목적으로 시행 예측 어려워"

항암 치료 영역에서 병리검사의 중요성과 현실적 제약
병리검사, 항암 신약 급여 기준으로 설정될만큼 역할 커져

김태정 "약제 급여 공고보다 병리검사 개정고시 늦어지면 급여 치료 지연 문제 발생"
라선영, "개선방안, 약제 급여일보다 최소 1개월 먼저 병리검사의 변경 검토 시기 앞당기는 것"

오노약품-BMS제약, 27일 '항암 치료 접근성 개선 논의를 위한 미디어 세션' 개최
“약제-병리검사 연계 신속 항암 치료 실현을 위한 해법은?”

27일 롯데호텔서 열린 '항암 치료 접근성 개선 논의를 위한 미디어세션'에서 약제-병리건사 연계 신속 항암 치료 실현을 위한 '국내 암 바이오마커 진단 환경과 제도 동향'이란 토론회. (좌측부터)서울아산병원 박영수 교수·여의도성모병원 병리과 김태정 교수·연세암병원 종양내과 라선영 교수

병리검사가 항암 신약 급여 기준으로 설정될만큼 점차 역할이 커짐에 따라 옵디보 등 면역항암제의 급여 항암 치료 위해서는 바이오마커를 찾아내는 PD-L1 동반(보조)진단 병리검사의 필요성이 제기됐다.

다만 항암 치료 영역에서 병리검사의 중요성을 대두되고 있지만 현실적인 제약은 여전하다는 지적이다.

서울아산병원 박영수 교수·여의도성모병원 병리과 김태정 교수·연세암병원 종양내과 라선영 교수는 27일 롯데호텔서 열린 한국오노약품공업과 한국BMS제약 공동 주최 '항암 치료 접근성 개선 논의를 위한 미디어세션'에서 '약제-병리검사 연계 신속 항암 치료 실현을 위한 '국내 암 바이오마커 진단 환경과 제도 동향'이란 발제 등을 통해 이같이 주문했다.

맨먼저 발제에 나선 서울아산병원 박영수 교수는 '국내 암 바이오마커 진단 환경과 제도 동향'이란 주제 발표를 통해 "환자 개인의 상황에 최적화된 맞춤 진료 및 치료를 적용하는 정밀의료에서 바이오마커는 치료 반응과 예후를 예측할 수 있는 중요한 지표다. 항암 치료 영역에서도 다양한 기전의 면역항암제 및 표적항암제가 등장하면서 각 환자가 가지고 있는 바이오마커에 따라 최적의 치료 방법을 선택하는 맞춤형 치료가 가능해지고 있다"며 "병리검사의 역할 중 하나는 특정 약제의 치료 반응과 효과를 보다 정확하게 예측해 치료 방침을 결정하는데 도움을 줄 수 있다"고 밝혔다.

또한 "특정 치료제에 대해 심각한 이상반응이 발생할 수 있는 환자군을 미리 확인함으로써 안전성을 확보할 수 있도록 한다. 특정 치료에 적합한 환자를 선별하는 것만큼 치료에 반응하지 않거나 적합하지 않은 환자들을 미리 확인해 이상반응 발생 위험을 예방할 수 있다"며 "이러한 역할을 바탕으로 맞춤형 항암 치료 패러다임에서 환자의 바이오마커를 찾아내는 병리검사의 중요성이 더욱 커지고 있다"고 말했다.

최근 병리검사가 항암 신약의 급여 기준으로 설정되는 사례가 늘어나면서 약제뿐만 아니라 병리검사의 급여 여부도 치료 전략 수립에 중대한 영향을 미치고 있다는 것이다.

박 교수는 "면역항암제 급여 치료 위해서는 바이오마케를 찾아내는 PD-L1 동반(보조)진단 병리검사의 필요성이 제기되고 있다"면서 "특히 3세대 항암제인 면역항암제의 경우, 사전에 치료 대상을 선별하기 위한 기준으로 병리검사를 통한 PD-L1 발현 여부와 발현율을 먼저 확인하는 경우가 증가하고 있다. 현재 국내에서 PD-L1 병리검사는 동반진단과 동반보조진단 두 가지 모두 가능하다"고 설명했다.

동반진단(Companion Dx)과 동반보조진단(Complementary Dx)은 기본적으로 검사에 투입되는 인력과 소요 자원뿐만 아니라 허가 과정에서 요구되는 자료 역시 동일하다. 다만 사용 목적에 따라 동반진단과 동반보조진단으로 나뉘게 된다. 약제 적응증이 특정 조건에 부합하는 환자로만 제한돼 병리검사를 통한 ‘선별’이 필요할 경우 동반진단으로 허가를 받고 즉시 LevelⅡ 수가를 받는다.

박 교수는 "약제가 별도 조건 없이 전체 환자를 대상으로 적응증을 획득한 경우, 환자 선별이 아닌 치료 반응 예측 목적으로 병리검사를 진행하므로 동반보조진단으로 분류된다. 이 때에는 LevelⅡ보다 더 낮은 수가인 LevelⅠ으로 산정되고 있다"면서 "다만 이후 약제 급여 논의 과정에서 급여 적용 기준이 특정 병리진단검사 결과를 기준으로 설정될 경우, 급여 대상 환자를 ‘선별’하기 위한 목적으로 진단검사가 필수적으로 시행돼야 하기 때문에 동반보조진단도 ‘동반진단에 준하는 경우’로 사용 목적 변경을 요청할 수 있다"고 밝혔다.

이어 여의도성모병원 병리과 김태정 교수는 '정밀의학 및 맞춤형 항암 치료 발전에 따른 바이오마커 병리검사의 중요성'이란 발제에서 “문제는 동반보조진단의 사용 목적 변경 절차가 명문화돼 있지 않고, 개별 적응증마다 각각 검토가 진행된다는 점이다. 이 마저도 약제급여평가위원회 혹은 약가 협상 이후에 병리검사 변경 검토가 시작되거나 정해진 기한 없이 검토가 진행돼 실제 임상 현장에서 병리검사를 변경된 사용 목적으로 언제부터 시행할 수 있을지 예측이 어렵다”고 설명했다.

또한 “약제 급여 공고보다 병리검사 개정고시 일정이 늦어지면 실제 진료 현장에서 급여 치료 자체가 지연되는 연쇄적인 문제가 발생할 수 있다. 검사 진행, 결과 수령, 환자 재방문 일정까지 고려하면 약제 급여 적용 이후 수개월 이후에나 환자들이 급여 치료를 시작할 수 있어 진단 및 치료 적기를 놓칠 수 있다”고 밝혔다.

연세암병원 종양내과 라선영 교수는 바이오마커에 기반한 위암 항암 요법의 발전이란 발제에서 “실제 2021년 9월 PD-L1 양성 두경부암 환자를 대상으로 옵디보 급여 범위가 확대됐는데, 동반보조진단 수가 개정이 약제 급여 적용 시점보다 1개월 지연됐다. 이로 인해 코드 세팅, 검사 진행 및 결과 수령까지 연쇄적으로 밀리면서 실제 급여 처방까지 2~3개월이 지연된 사례가 있다”고 설명했다.

라 교수는 개선 방향에 대해 “현행 제도를 개선할 수 있는 방안은 약제 급여 개시일보다 최소 1개월 먼저 병리검사의 변경 검토 시기를 앞당기는 것이다. 암질환심의위원회에서 약제 급여 기준이 설정된 이후 병리검사의 변경 검토를 시작한다면 지금보다 충분한 기간이 확보될 뿐만 아니라 약제 급여 개시일보다 병리검사 급여가 늦어지는 사태를 방지할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

이어 “또 다른 방안은 약제 급여 기준에 맞춰 환자 선별이 필요할 시 병리검사 사용목적과 수가가 동반진단에 준하는 경우로 자동 변경되도록 일괄적으로 고시를 개정하는 것이다. 현재 각 암종, 약제별로 개별적으로 검토하기 때문에 매번 같은 비슷한 우려가 제기되는데, 약제 급여 기준 설정과 연계해 병리검사의 변경이 동시에 진행된다면 개별 검토로 인한 혼선을 줄일 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

▶한국오노약품공업과 한국BMS제약, HER2 음성 위암 1차 치료 옵션으로서 옵디보의 임상적 유용성 제시

오노약품공업과 BMS제약의 옵디보는 2021년 6월 면역항암제 최초로 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암의 1차 치료로서 플루오로피리미딘계 및 백금 기반 화학요법과의 병용요법으로 국내 허가를 받았다.

4기 전이성 위암 환자의 80~90%는 HER2 음성 환자다. HER2 음성 환자들은 현행 표준치료인 항암화학요법 치료를 받더라도 전체생존기간이 평균 1년을 넘기지 못할 정도로 장기 생존을 기대하기 어려웠으며, 2003년 이후 약 20년 간 항암화학요법 대안으로 1차 치료에서 사용할 수 있는 신약이 부재한 상황이었다. 이렇게 환자 및 의료진의 미충족 수요가 높은 상황을 고려해 지난 6월 암질환심의위원회에서 옵디보가 면역항암제 중 최초로 위암 1차 치료 옵션으로서 급여기준 설정이 결정됐다.

HER2 음성 위암 1차 치료 옵션으로서 옵디보-화학요법 병용의 임상적 유용성과 안전성을 평가한 CheckMate-649 임상 결과에 따르면, PD-L1 발현율과 관계없이 전체 환자군에서 1년 이상의 생존기간(mOS 13.8개월)을 달성하며 현재 표준치료인 화학요법보다(mOS 11.6개월) 사망 위험을 약 21% 감소시켰다. PD-L1 발현 양성인 CPS 5 이상 환자에서도 옵디보-화학요법 병용군의 전체생존기간 중앙값(mOS)이 14.4개월로 나타나며 화학요법 단독군보다 사망 위험을 31%까지 낮췄다.

무진행생존기간 중앙값(mPFS) 역시 전체 환자군과 PD-L1 CPS 5 이상 환자군 모두에서 옵디보-화학요법 병용의 임상적 유용성이 일관되게 나타났다. 전체 환자군에서는 옵디보-화학요법 병용의 무진행생존기간 중앙값(mPFS)이 7.7개월로 화학요법 단독(6.9개월)보다 질병 진행 위험을 21% 감소시켰다. CPS 5 이상 환자군에서도 옵디보-화학요법 병용의 무진행생존기간 중앙값(mPFS)이 8.1개월로 화학요법 단독(6.1개월) 대비 질병 진행 위험을 30% 유의하게 낮췄다.

또한 약제의 병용에도 불구하고 화학요법보다 낮은 삶의 질 저하 위험(TuDD)을 보이며 생존기간 연장과 더불어 삶의 질 측면에서도 유효한 치료 혜택의 가능성을 확인했다. 이를 바탕으로 NCCN 가이드라인에서도 HER2 음성 위암의 1차 치료로 CPS 5 이상 환자에서 옵디보-화학요법 병용을 ‘Category 1’으로 권고하고 있다.

한정렬 기자  jrh05@hanmail.net

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